Paradoxul azilului de bătrâni

Titlul acestei postări ar fi trebuit dat lui un studiu care a fost publicat în 2022. Am ratat această publicație până de curând, poate din cauza titlului ei neinformativ: „Calitatea azilului de bătrâni, decese cauzate de COVID-19 și mortalitate excesivă”. Nu există nimic care să sugereze descoperiri cutremurătoare.

Deducerea din lucrarea lungă este opusul a ceea ce mulți ar fi crezut: cu cât eforturile de atenuare sunt mai mari în casele de bătrâni din SUA, cu atât superior numărul deceselor în timpul pandemiei. Aceste eforturi nu numai că au eșuat în mare măsură în reducerea mortalității cauzate de Covid, dar au adăugat și decese non-Covid. Cu cât încercau mai mult să atenueze, cu atât rezultatul era mai rău.

O versiune de lucru a lucrării a fost distribuită în octombrie 2020. Primul manuscris a fost trimis revistei în martie 2021, iar autorilor le-a luat zece luni pentru a trimite versiunea finală, mult mai lungă decât cronologia obișnuită. Presupun că autorii nu s-au așteptat la rezultate, dar le-au acceptat cu curaj. Pentru a le asigura validitatea, au adăugat mai multe date și au efectuat o „analiza robusteței” extraordinară. Se pare că autorii au muncit din greu pentru a mulțumi recenzenților (probabil anonimi) care probabil au preferat ca manuscrisul să fie îngropat.

Am construit trei mostre de rezultate cheie din Tabelul 3, numere evidențiate și săgeți adăugate.

Fără a intra într-o explicație tehnică, numerele evidențiate mai sus ne spun că mortalitatea generală în casele de bătrâni din SUA a fost asociată cu clasamentul calității lor: cu cât calitatea este mai mare, cu atât superior numărul deceselor. Aceste rezultate sunt consistente în trei perioade consecutive: mai până în septembrie 2020, septembrie până în decembrie 2020 și decembrie 2020 până în aprilie 2021. Mai mult, relația dintre clasarea calității și mortalitate a devenit mai puternică în timp. Este, de asemenea, „monoton”; și anume, observate în fiecare pereche consecutivă de clasament de calitate. (Grupul de clasare de 1 stea lipsește deoarece servește drept referință pentru alții.)

De ce a fost legată clasamentul calității unui azil de bătrâni direct, mai degrabă decât invers, la mortalitatea de orice cauză în timpul pandemiei? Răspunsul este prezentat și în Tabelul 3: cu cât clasamentul este mai mare, cu atât este mai mare numărul de non-Covid decese.

Clasamentul calității unui azil de bătrâni a fost invers asociat cu mortalitatea Covid? 

Numai în prima perioadă observăm o asociere inversă (trei numere negative consecutive). Și a fost insuficient să nege asocierea directă cu mortalitatea non-Covid.

De ce a crescut mortalitatea non-Covid când calitatea unui azil de bătrâni era mai ridicată? 

Autorii propun cea mai probabilă explicație cauzală. Clasamentul calității a fost un surogat pentru aderarea la liniile directoare de atenuare. Cu cât calitatea unui azil de bătrâni era mai mare, cu atât s-au respectat îndrumările oficiale mai stricte. Și acele linii directoare au avut o gamă largă de consecințe adverse, pe care autorii le descriu drept „dezavantaje nefericite ale acestor politici timpurii care ar fi putut avea un impact negativ asupra sănătății rezidenților din azilul de bătrâni”.

Citând studii relevante, ele precizează câteva dintre mecanisme: izolarea extremă, care poate fi mortală în Alzheimer; mesele nesupravegheate duc la pierderea în greutate; lipsa activităților comunitare, care au redus exercițiile fizice și au crescut timpul petrecut în pat; și o scădere semnificativă a îngrijirii medicale regulate a rezidenților fragili și în vârstă. Aceste mecanisme plauzibile sunt documentate în oribil povestiri personale.

Mă abate de la autori pe două puncte principale. În primul rând, nu spun un cuvânt despre atribuirea greșită substanțială a deceselor către Covid. În al doilea rând, și mai important, ei consideră că vaccinarea rezidenților azilului de bătrâni a jucat un rol semnificativ la începutul anului 2021. 

Am dedicat mai multe eseuri acestui subiect (Pandemia Covid: Eseuri analitice neconvenționale). Eficacitatea vaccinurilor împotriva morții Covid a fost temporară și mediocră în cel mai bun caz. Cel mai probabil, a fost aproape de zero or negativ la bătrânii fragili.

Până acum, este larg recunoscut că vaccinurile Covid nu au redus riscul de infecție, dar oficialii încă susțin că au redus riscul de deces dacă sunt infectate. Folosind datele din Tabelul 1 din articol, voi arăta că rata letalității (CFR) nu a scăzut în timpul campaniei de vaccinare. Nici vaccinurile Covid nu au redus Covid și mortalitatea de orice cauză în acea populație vulnerabilă. În cele din urmă, voi folosi datele lucrării pentru a calcula estimări aproximative ale mortalității în exces în casele de bătrâni din SUA și ponderea care ar trebui atribuită eforturilor de atenuare dăunătoare.

Autorii au raportat doar rate cumulate la patru momente, distanțate inegal. Ultima perioadă a cuprins campania de vaccinare (din ianuarie 2021). Tabelul meu de mai jos arată ratele de cazuri și decese de Covid în fiecare perioadă și în general (aproape un an). 

CFR, calculat din datele lucrării, nu a scăzut în ultima perioadă, în ciuda unei rate ridicate de vaccinare în casele de bătrâni. A fost practic identic cu CFR în prima perioadă și mai mare decât CFR în a doua perioadă.

Pe baza datelor CDC, aproximativ 25% dintre decesele de Covid din SUA au fost atribuite greșit în primele cinci luni ale anului 2021. Aceste decese au fost cauzate de alte condiții de bază și s-ar fi întâmplat chiar dacă nu ar fi existat o pandemie. Nu au contribuit la excesul de mortalitate. Dacă aplicăm corecția la ultima perioadă (iarna/primăvară), rata deceselor reale de Covid a fost de 2.3 (în loc de 3.1), iar CFR a fost de 16.2% (2.3/14.22), similar CFR din imediata pre- perioada de vaccinare.

Ambele calcule duc la aceeași concluzie. CFR în timpul perioadei de vaccinare a fost similar cu CFR într-o perioadă anterioară, fie prima, fie a doua.

Următorul tabel arată ratele lunare de deces (Covid, non-Covid și toate cauzele) în aceleași perioade. Aceste tarife (la 100 de paturi) au fost calculate prin împărțirea ratei perioadei la numărul de zile din perioadă și înmulțirea cu 30.

În ultimul rând, am estimat rata deceselor de toate cauzele la 100 de locuitori (%) luând în considerare estimări de ocupare în fiecare perioadă. 

Dacă aplicăm corecția anterioară la a treia perioadă (iarna/primăvară), rata deceselor reale de Covid a fost de 0.49 în loc de 0.66, iar rata deceselor non-Covid a fost de 1.81 în loc de 1.64. Aceste tarife (la 100 de paturi) sunt similare cu tarifele corespunzătoare din prima perioadă (0.46 și 1.76). Sunt ceva mai mari atunci când se ține cont de ocuparea mai mică. Oricum, rata lunară a deceselor de Covid în timpul perioadei de vaccinare nu a fost mai mică decât rata din prima perioadă fără vaccinuri.

Perioada intermediară a fost cea mai scurtă. După cum era de așteptat în fiecare an, mortalitatea lunară de orice cauză a fost mai mare în toamnă decât în ​​vară, dar pare să se datoreze numai mortalității mai mari de Covid. S-ar putea, totuși, să nu fie cazul, deoarece atribuirea greșită a deceselor la Covid a persistat probabil pe tot parcursul pandemiei într-un ritm diferit. Variația dependentă de timp a atribuirii greșite, care este dificil de estimat, adaugă o oarecare incertitudine oricărui studiu privind tendințele mortalității Covid.

Oricum, mortalitatea de orice cauză la 100 de locuitori nu a diferit semnificativ între iarnă/primăvară și toamnă (ultimul rând). Nici beneficiul vaccinurilor Covid, dacă există, nici fatalitatea lor (indiscutabilă) pe termen scurt nu se reflectă în mortalitatea de toate cauzele. Frecvențele erau scăzute.

În general, aproximativ 3.2% dintre rezidenți au murit în fiecare lună. Adică aproape 40% într-un an. Putem estima excesul de mortalitate în această populație vulnerabilă?

Calcule brute de mai jos, împreună cu argumente euristice.

Rata mare de mortalitate a persoanelor care sunt internate într-un azil de bătrâni este binecunoscută, dar datele sunt rare. Un studiu SUA datând din 2012–2013, a raportat o mortalitate anuală de 35%. recent rezidenți admiși. Cu toate acestea, rezidenții care sunt observați pe parcursul unui an au fost internați în diferite momente anterioare. Unii dintre ei sunt mai în vârstă, dar poate mai sănătoși (supraviețuitori). Un studiu norvegian de rezidenți nou admiși au găsit o mortalitate stabilă a cohortei supraviețuitoare pe parcursul a trei ani de urmărire. Aproximativ o treime din cohorta rămasă a murit în fiecare an.

Dacă mortalitatea așteptată („normală”) în casele de bătrâni din SUA a fost de 33% în timpul pandemiei, excesul de mortalitate pe parcursul a 12 luni a fost de aproximativ 20%. Și dacă mortalitatea așteptată a fost de numai 30%, mortalitatea în exces era în jur de 30%.

Deși numărul morților a fost foarte mare, multe vieți au fost probabil scurtate cu luni, nu cu ani.

Cât de mult din excesul de mortalitate poate fi atribuit eforturilor de atenuare zadarnice și dăunătoare, așa cum se arată în lucrare? Ofer o gamă provizorie de estimări. 

Tabelul 3 prezintă estimări ale mortalității în exces în fiecare perioadă pentru un clasament de calitate de 2 stele sau mai mare, în raport cu casele de bătrâni cu un clasament de 1 stea. Combinând aceste numere prin matematică simplă rezultă aproximativ 10% exces de mortalitate în casele de bătrâni de 2-5 stele pe o perioadă de aproape un an.

Dacă casele de bătrâni cu cel mai jos rang (1 stea) estimează aproximativ mortalitatea așteptată fără nicio atenuare, bilanțul eforturilor de atenuare (10%) a reprezentat o treime (10/30) până la jumătate (10/20) din excesul de mortalitate în 12 luni.

Este plauzibil gama mea de estimări? Putem atribui eforturilor de atenuare cel puțin o treime din excesul de mortalitate din casele de bătrâni? Ar fi putut fi și mai mare?

Cred că autorii articolului nu ar fi surprinși. De exemplu, ei scriu (pagina 14):

În ultima dintre aceste trei perioade (rândul 21), casele de cinci stele au înregistrat cu 17.5% mai multe decese totale decât casele de o stea... După estimările noastre, toate aceste decese în exces se datorează cauzelor non-Covid.

Un expert anonim în azilul de bătrâni, care a analizat datele din cele 15,000 de unități ale țării, a fost citat încă din noiembrie 2020: „...pentru fiecare două victime COVID-19 aflate în îngrijire pe termen lung, există o alta care a murit prematur din alte cauze.” Și lucrurile s-au înrăutățit în acea iarnă. 

am studiat ponderea deceselor în exces non-Covid în SUA, în Arizona, în comitatul meu Arizona și în Israel. Rezultatele au fost consistente. Cel puțin 15% și până la o treime din excesul de mortalitate poate fi atribuit răspunsului de panică sub toate formele sale, inclusiv eforturilor inutile de atenuare. Această pondere trebuie să fi fost mai mare în populația fragilă a caselor de bătrâni. Cu siguranță nu a fost mai jos.

Studiul despre care am discutat aici ar fi trebuit să apară în mass-media. Descoperirile sunt solide și devastatoare. Bănuiesc că puțini au auzit despre asta. Nu este surprinzător, in orice caz.