Exact pentru ce votează statele membre ale OMS?

[PDF complet al raportului este disponibil mai jos]

Cu statele membre ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) care negociază noi acorduri pentru centralizarea gestionării pandemiilor cu un buget anual de peste $ 31.5 de miliarde de, ar fi rezonabil să presupunem că toată lumea a avut clar ce este de fapt o pandemie. În mod surprinzător, nu este cazul. Deși țările vor vota peste două luni un nou Acordul de pandemie și amendamente Conform Regulamentului Internațional de Sănătate (IHR) pentru a acorda OMS autoritate largă asupra managementului pandemiei, nu există o definiție universal agreată a „pandemiei”. Ce grad de severitate este necesar? Cât de răspândit trebuie să fie? Ce proporție din populație trebuie să fie expusă riscului? 

Un focar de frig comun care trece frontierele se potrivește multor definiții de pandemie, la fel ca și o repetare a morții negre medievale. Acordurile internaționale se formează în mod normal în jurul unei probleme definibile, dar lumea este pe cale să investească zeci de miliarde fără o bază solidă pentru a prezice costurile și beneficiile. Cu alte cuvinte, nu există un acord clar cu privire la ceea ce este de fapt de acord Adunarea Mondială a Sănătății.

O istorie a pandemiilor

Când vorbim acum de o pandemie, de obicei ne referim la răspândirea globală a SARS-CoV-2 care a început în 2019. Cuvântul evocă imagini cu străzi goale și piețe închise, cu fețe mascate și oameni tăcuți care stau la 6 picioare unul de celălalt. Acest lucru generează sentimentul de urgență la care factorii de decizie politică răspund în prezent prin conceperea de noi documente privind pandemia. Multe documente de prevenire, pregătire și răspuns la pandemie (PPPR) sugerează că aceste politici reprezintă un răspuns esențial prin susținerea unei 50% șansă a unei pandemii asemănătoare Covid-19 în următorii 25 de ani sau referire la costurile economice ale Covid-19 pentru a sprijini pretenții de rentabilitate a investiției. Această abordare este problematică, deoarece nu reușește să facă distincția între costurile directe ale bolii și efectele răspunsului foarte neobișnuit. 

Etimologia cuvântului „pandemie” provine de la rădăcina greacă veche dêmos (δῆμος, oameni, populație) cu „epidemie” și „pandemie”. Prefixul pan- (greaca veche πάν) înseamnă în general toate sau fiecare; astfel, pandemia este derivată din conceptul grecesc antic πάνδημος (a sau aparținând întregului popor, public). Termenul se referă de obicei la boli infecțioase, deși o anumită utilizare a pandemiei poate fi mai larg colocvială, de exemplu vorbind despre o „pandemie a obezității”. Ceea ce diferențiază pandemiile (și epidemiile) de bolile endemice este că acestea afectează un număr mare de oameni într-un interval de timp relativ scurt și peste așteptările normale. Ceea ce diferențiază pandemiile de epidemii în mintea oamenilor este o răspândire geografică mai largă peste granițele naționale.

Unele dintre cele mai grave pandemii înregistrate în istorie au urmat cucerirea europeană din Americi, aducând noi agenți patogeni unei populații naive din punct de vedere imunologic. Asemenea condiții nu există în lumea globalizată de astăzi. Alte pandemii devastatoare au fost cauzate de bacterii precum holera sau ciuma, aceasta din urmă fiind responsabilă de Moartea Neagră din secolul al XIV-lea, care a distrus poate o treime din populația europeană. Salubritatea îmbunătățită și descoperirea antibioticelor au redus de atunci în mod fundamental amenințarea infecțiilor bacteriene, cândva principalul motor al pandemiilor.

Ultima pandemie majoră cu care s-a confruntat lumea înainte de Covid-19 a fost gripa spaniolă din 1918. În consecință, până la pandemia de Covid-19, „pregătirea pentru pandemie” se referea aproape universal la pandemii de gripă. OMS a publicat primul lor planul de pandemie de gripă în 1999, motivat de primele infecții umane înregistrate cu gripa aviară H5N1. Planul a fost actualizat de mai multe ori ultima dată în 2009 și definește mai multe „faze de pandemie”. Acestea constituie singurele definiții de pandemie pe care OMS le-a publicat în ghidul oficial și rămân specifice gripei.

Controversa gripei porcine

Când OMS a declarat gripa porcină H1N1 o pandemie în 2009, în ciuda faptului că nu este mai gravă decât gripa sezonieră normală, a izbucnit o controversă asupra a ceea ce definește o „pandemie”. În timp ce planul de pandemie al OMS s-a concentrat întotdeauna pe răspândirea unui nou subtip de gripă, fără a necesita ca acesta să fie extraordinar de sever, o definiție de pe site-ul web al OMS a citit timp de șase ani: „O pandemie de gripă apare atunci când apare un nou virus gripal împotriva căruia Populația umană nu are imunitate, ducând la mai multe epidemii simultane în întreaga lume, cu un număr enorm de decese și îmbolnăviri.”

Ca răspuns la o întrebare de către un jurnalist CNN care a pus sub semnul întrebării necesitatea unei afecțiuni de severitate „enorme”, definiția gripei pandemice de pe pagina principală a OMS a fost schimbată în mai 2009, eliminând expresia „cu un număr enorm de decese și boli”. În schimb, noua definiție a clarificat că „pandemiile pot fi fie ușoare, fie severe în ceea ce privește boala și decesul pe care le provoacă, iar severitatea unei pandemii se poate schimba pe parcursul acestei pandemii”. 

Deși definiția de pe site nu a avut efecte practice, faptul că schimbarea a avut loc cu puțin timp înainte ca gripa porcină să fie declarată pandemie a ridicat suspiciuni. În martie 2011, Parlamentul European a adoptat o rezoluție privind evaluarea managementului gripei H1N1 în perioada 2009-2010 în Uniunea Europeană. The rezoluţie „îndeamnă OMS să revizuiască definiția unei pandemii, luând în considerare nu numai răspândirea geografică, ci și severitatea acesteia”.

Peter Doshi a subliniat într-un 2009 articol „definiția evazivă a gripei pandemice”, pe care definiția anterioară de pe site-ul web al OMS ilustrează o percepție mai largă a pandemiilor ca fiind de natură catastrofală. El indică un alt text de pe site-ul OMS, unde s-a afirmat că, chiar și în cel mai bun scenariu al unei pandemii de gripă, aceasta ar duce la decese de 4 până la 30 de ori mai multe decât gripa sezonieră.

În același timp, OMS se referă și la gripa asiatică din 1957-1959 și la gripa Hong Kong din 1968-1970 ca fiind pandemii, deși au fost nu extraordinar de severă. Doshi a mai susținut că „trebuie să ne amintim scopul „pregătirii pentru pandemie”, care a fost bazat în mod fundamental pe presupunerea că gripa pandemică necesită un răspuns politic diferit față de gripa anuală, sezonieră. Drept urmare, Doshi și alții au susținut că eticheta de „pandemie” trebuie să poarte în mod necesar o noțiune de severitate, pentru că altfel rațiunea din spatele politicii inițiale de a avea „planuri de pandemie” distincte de programele de sănătate publică în curs de desfășurare ar fi pusă sub semnul întrebării.

Această tensiune a adecvării definiției rămâne și astăzi. Pe de o parte, pandemiile sunt descrise ca evenimente catastrofale sau chiar ca un existențială. Pe de altă parte, gripa porcină este menționată ca exemplu de pandemie, în ciuda faptului că provoacă mai puține decese decât un sezon gripal tipic. Alături de gripa porcină, boli precum SARS-1, MERS, Zika și/sau Ebola sunt adesea folosite ca exemple pentru a ilustra o creștere percepută a risc de pandemie, Deși SARS-1, MERS, și Zika fiecare are mai puțin de 1,000 de decese înregistrate la nivel global, vreodată, iar Ebola este limitată zoonotic în regiunile centrale și vestice ale Africii.

Pandemie sau PHEIC?

Într-o schița anterioară din Acordul privind pandemia, Organismul de Negociere Interguvernamental (INB) a prezentat o definiție deosebit de specifică a unei pandemii: „răspândirea globală a unui agent patogen sau a unei variante care infectează populațiile umane cu imunitate limitată sau fără imunitate printr-o transmisibilitate susținută și ridicată de la persoană la persoană, copleșitoare. sisteme de sănătate cu morbiditate severă și mortalitate ridicată și care provoacă perturbări sociale și economice, toate acestea necesită o colaborare și o coordonare națională și globală eficace pentru controlul lor.”

Această definiție este mai restrictivă decât majoritatea definițiilor existente ale pandemiilor, deoarece necesită un agent patogen pentru a provoca morbiditate și mortalitate severă și pentru a se răspândi la nivel global. Acest lucru ar putea fi considerat pe scară largă pentru a justifica măsuri neobișnuite de intervenție. Cu toate acestea, INB a renunțat la definiția pandemiei în ultimul proiect a Acordului de pandemie fără înlocuire. 

Definiția eliminată și foarte specifică a INB a fost în contrast cu definiția utilizată de Banca Mondială în document de constituire a Fondului Intermediar Financiar pentru PPPR (cunoscut acum ca Fondul Pandemic). Acolo, o pandemie este definită ca „o epidemie care are loc în întreaga lume sau pe o zonă foarte largă, care traversează granițele internaționale și afectează de obicei un număr mare de oameni”. Noul proiect al Acordului privind pandemia include acum următoarea definiție a unui „patogen cu potențial pandemic”, și anume „orice agent patogen care a fost identificat pentru a infecta un om și adică: nou (necaracterizat încă) sau cunoscut (inclusiv o variantă de un agent patogen cunoscut), cu potențial foarte transmisibil și/sau foarte virulent, cu potențialul de a provoca o urgență de sănătate publică de interes internațional.” Aceasta nu de fapt trebuie să îmbolnăvească pe oricine.

Spre deosebire de termenul de pandemie, o urgență de sănătate publică de interes internațional (PHEIC) este definită în IHR (2005) ca „un eveniment extraordinar care este determinat... să constituie un risc pentru sănătatea publică pentru alte state prin răspândirea internațională a bolii și să necesite potențial un răspuns internațional coordonat”. PHEIC nu se limitează la focarele de boli infecțioase, ci se pot extinde la riscurile pentru sănătate cauzate de contaminarea chimică sau nucleară. Statele membre sunt obligate să notifice OMS despre evenimentele care pot avea ca rezultat un PHEIC, probabil determinând „extraordinar” și „potențial” într-un context general acceptat.

Odată făcută o alertă, un comitet de urgență ad-hoc este convocat la OMS pentru a consulta directorul general cu privire la determinarea și încetarea unui PHEIC, precum și pentru a emite recomandări temporare statelor afectate. Deși un comitet de urgență se consultă, inclusiv un membru din statul(e) afectat(e), toată puterea de decizie revine directorului general și este la discreția acestuia dacă și în ce măsură sunt utilizate recomandările comitetului. Acest aspect politic este important, deoarece noile amendamente propuse pentru RSI ar face recomandări OMS în timpul unei PHEIC, cum ar fi închiderea frontierelor și vaccinările obligatorii, obligatorii pentru statele membre.

Definirea pandemiilor ca potențiale PHEIC armonizează cele două negocieri în curs pentru Acordul privind pandemia și amendamentele RSI. Mulți critici susțin că amendamentele RSI ar da directorului general al OMS puterea de a declara unilateral o pandemie. Cu toate acestea, directorul general are deja puterea de a declara un PHEIC în conformitate cu reglementările existente (deși amendamentele RSI pot face o astfel de declarație mai importantă). În prezent, cel propus amendamente nu definiți pandemiile. Deși pare logic să se armonizeze ambele politici, este important să ne amintim că RSI are un domeniu mai larg și nu toate PHEIC sunt pandemii. Directorul general al OMS a declarat șase PHEIC pentru focarele de boli infecțioase din ultimii zece ani, cel mai recent fiind Mpox (variola maimuțelor) în 2022.

Povara bolii a pandemiilor

Covid-19 a fost pandemia cu cel mai mare număr de decese înregistrat de la gripa spaniolă. Numărul oficial al șapte milioane reprezintă echivalentul a aproximativ cinci ani de decese din cauza tuberculozei, dar a apărut într-o grupă de vârstă mult mai înaintată. Având în vedere că povara tuberculozei a fost stabilă sau în scădere înainte de pandemia de Covid-19, la fel ca și povara HIV/SIDA și a malariei (acum cresc din nou), aceste boli nu sunt de obicei denumite pandemii. 

Cu toate acestea, Global Fund scrie că aceste trei boli „nu ar trebui să fie etichetate drept „doar” epidemii sau endemice. Sunt pandemii care au fost învinse în țările bogate.” Acesta este un punct critic. Povara oricărui agent patogen nu este determinată exclusiv de biologia sa, ci de contextul demografic, economic și instituțional în care se răspândește. Dacă aceste boli pe termen lung sunt de fapt cele mai mari pandemii actuale, atunci este un răspuns grăbit în 2024 cea mai bună abordare a acestora?

SARS-CoV-2 a crescut riscul de deces și boli severe predominant pentru persoanele peste 65 de ani care constituie o fracţiune mare şi în creştere a populaţiilor din ţările bogate. Cu toate acestea, vârsta medie în Africa Subsahariană este ani 18 și doar trei la sută din populație este 65 sau mai. Deci, tuberculoza, malaria și HIV/SIDA, care afectează populații mult mai tinere din aceste țări, sunt lor priorități de sănătate. Holera a fost, de asemenea, privită ca o pandemie în trecut, când a afectat populațiile mai bogate și acum a fost uitată în mare măsură în țările cu venituri mari și medii. Între timp, bacteria holerei provoacă încă focare în locuri precum Haiti, unde oamenii au acces redus la apă curată și canalizare.

A obține acest lucru corect este esențial. Concentrându-ne pe pandemiile cu sarcină relativ scăzută care afectează întreaga planetă, inclusiv populațiile bogate, inevitabil ne schimbăm atenția de la bolile cu sarcină mare care afectează populațiile cu venituri mici. Acest lucru ridică îngrijorări privind echitatea și contrastează retorica privind echitatea folosită în proiectul de acord privind pandemia. Prin urmare, ar putea avea sens să se schimbe atenția de la pandemii la urgențele de sănătate de interes internațional, care pot fi limitate geografic, ca în cazul Ebola. Acest lucru poate permite mobilizarea resurselor proporțional cu riscul și nevoia, mai degrabă decât să investească sume mari de bani, timp și capital social într-o agendă obscură de pregătire pentru pandemie care se luptă chiar să-și definească obiectivele.

Confundarea continuă a conceptului de pregătire pentru pandemie și PHEIC nu face decât să creeze confuzie, în timp ce ascunde procesele politice evidente implicate. Dacă OMS dorește să convingă lumea să se pregătească pentru pandemii și să calmeze temerile cu privire la o potențială utilizare greșită a etichetei de pandemie printr-un nou proces de guvernare, atunci trebuie să ofere claritate despre ceea ce vorbesc de fapt.

Putem-chiar-defini-ce-votează-statele-membre-OMS