OMS și răspunsul la pandemie – Ar trebui să conteze dovezile?

[PDF complet al raportului este disponibil mai jos]

Bazele dezvoltării politicilor

Toate intervențiile de sănătate publică au costuri și beneficii și, în mod normal, acestea sunt cântărite cu atenție pe baza dovezilor din intervențiile anterioare, completate de opiniile experților în cazul în care astfel de dovezi sunt limitate. O astfel de evaluare atentă este deosebit de importantă atunci când efectele negative ale intervențiilor includ restricții ale drepturilor omului și consecințe pe termen lung prin sărăcire. 

Răspunsurile la pandemii sunt un exemplu evident. Lumea tocmai a ieșit din evenimentul Covid-19, care ar fi trebuit să ofere un exemplu excelent, deoarece noi intervenții restrictive ample au fost impuse pe scară largă asupra populațiilor, în timp ce unele țări oferă comparatoare bune evitând majoritatea acestor restricții.

OMS numește astfel de măsuri Măsuri de sănătate publică și sociale (PSM), folosind, de asemenea, termenul, în mare măsură sinonim, de intervenții non-farmaceutice (NPI). Chiar dacă presupunem că țările vor continua să se bucure de suveranitate deplină asupra politicilor lor naționale, recomandările OMS contează, fie și doar din cauza autorității epistemice sau a modelării așteptărilor. În 2021, OMS a înființat a Grupul de lucru PHSM care se dezvoltă în prezent a agenda de cercetare asupra efectelor PHSM. Ca parte a acestei misiuni, este de așteptat ca OMS să-și reexamineze recomandările privind PHSM în mod riguros pentru a reflecta lecțiile de la Covid-19. Se preconizează că acest proces va fi finalizat până în 2030. 

Prin urmare, este curios că OMS, fără a oferi nicio comparație a costurilor și beneficiilor de pe urma Covid-19, a încheiat o întâlnire în 2023 cu părțile interesate din sănătatea publică din 21 de țări cu un apel la acțiune pentru toate țările „să poziționeze PHSM ca o contramăsură esențială alături de vaccinuri și terapii pentru pregătirea și răspunsul la epidemii și pandemii”. Statele membre urmează să voteze la sfârșitul lunii mai pentru a face recomandări OMS în cadrul Regulamentului Internațional de Sănătate (IHR) obligatoriu efectiv, „angajându-se să urmeze recomandările directorului general înainte de a fi date, ne-am aștepta ca aceste recomandări să se bazeze pe o revizuire amănunțită și transparentă care să justifice impunerea lor”.

Criterii de referință IHR

În 2019, OMS a definit „valori de referință pentru capacitățile Regulamentului Internațional de Sănătate (‎IHR)‎”, care nu au inclus PHSM. Deși RSI sunt încă în curs de revizuire, valorile de referință au fost actualizate în 2024 ca „repere pentru consolidarea capacităților de urgență în sănătate.' Actualizarea include noi criterii de referință privind PHSM, care sunt declarate de OMS că „joacă un rol imediat și critic în diferitele etape ale urgențelor de sănătate și contribuie la scăderea sarcinii asupra sistemelor de sănătate, astfel încât serviciile de sănătate esențiale să poată continua și vaccinuri și terapii eficiente. pot fi dezvoltate și implementate cu efectele lor maximizate pentru a proteja sănătatea comunităților.”

În noul document, se spune că PHSM „variază de la supraveghere, urmărirea contactelor, purtarea măștilor și distanțarea fizică până la măsuri sociale, cum ar fi restricționarea adunărilor în masă și modificarea deschiderilor și închiderilor de școli și afaceri”. A fost inclus un nou punct de referință pentru PHSM. De exemplu, pentru a atinge nivelul „capacității demonstrate”, se așteaptă acum statelor să „revizeze și să ajusteze politicile și implementarea PHSM pe baza evaluării în timp util și regulate a datelor” și să „stabilizeze mecanisme la nivelul întregului guvern cu guvernanță bine definită. și mandate pentru a implementa PHSM relevante.”

Cu toate acestea, documentul recunoaște, de asemenea, că PHSM poate avea „consecințe negative neintenționate asupra sănătății și bunăstării indivizilor, societăților și economiilor, cum ar fi creșterea singurătății, insecuritatea alimentară, riscul de violență domestică și reducerea veniturilor și productivității gospodăriei”. adică creşterea sărăciei]. În consecință, a fost introdus un alt nou punct de referință: „Protecția mijloacelor de trai, continuitatea activității și continuitatea sistemelor de educație și învățare este în vigoare și funcționează în timpul situațiilor de urgență medicală”. Întreruperea în special a școlii par acum să fie așteptate în timpul urgențelor de sănătate, așa cum se reflectă în criteriile de referință care implică „politici pentru modalități alternative de furnizare a meselor școlare și alte protecție socială legată de școală și de școală atunci când școlile sunt închise din cauza unor urgențe”. Deși ar putea fi înrădăcinat într-o recunoaștere a daunelor răspunsului la Covid-19, acest punct de referință ilustrează, de asemenea, măsura în care evenimentul Covid-19 modelează acum ideea cum arată un răspuns la pandemie. Nicio altă pandemie sau urgență de sănătate nu a fost abordată vreodată prin perturbări la fel de prelungite ale economiei sau ale educației. 

În plus, criteriile de referință privind măsurile de control la frontieră se așteaptă acum ca statele „să elaboreze sau să actualizeze legislația (relevantă pentru screening, carantină, testare, urmărirea contactelor etc.) pentru a permite implementarea măsurilor legate de călătoriile internaționale”. Pentru a îndeplini criteriul de referință „capacitate demonstrată”, statele trebuie să „înființeze unități de izolare pentru a izola și a pune în carantină cazurile suspectate de boli transmisibile la oameni sau animale”.

Cercetare cuvenită

Aceste noi criterii de referință ilustrează o abatere remarcabilă de la liniile directoare ale OMS pre-Covid. Cele mai detaliate astfel de recomandări au fost prezentate într-un 2019 document bazat pe o revizuire sistematică a intervențiilor non-farmaceutice pentru gripa pandemică. În ciuda răspândirii SARS-CoV-2 în mod similar cu gripa, aceste linii directoare au fost ignorate pe scară largă din 2020. De exemplu, documentul din 2019 a afirmat că închiderea frontierelor sau punerea în carantină a persoanelor de contact sau călătorilor sănătoși „nu au fost recomandate în nicio circumstanță”. Izolarea pacienților a fost recomandată a fi voluntară, observând că închiderea locurilor de muncă chiar și de 7-10 zile poate dăuna în mod disproporționat persoanelor cu venituri mici.

Înainte de 2020, cele mai discutate PHSM propuse acum de OMS nu fuseseră niciodată implementate la scară largă și, în consecință, datele privind efectele lor erau limitate. De exemplu, evaluarea din 2019 a recomandat purtarea măștilor atunci când este simptomatic și în contact cu ceilalți și chiar purtarea măștilor „recomandată condiționat” atunci când este asimptomatică în timpul pandemiilor severe bazată exclusiv pe „plauzibilitatea mecanică”. Într-adevăr, Două metaanalize din studiile randomizate controlate (RCT) ale măștilor de față publicate în 2020 nu au găsit nicio reducere semnificativă a transmiterii gripei sau a bolilor asemănătoare gripei. 

Astăzi, avem o abundență de dovezi cu privire la efectele PHSM în timpul erei Covid. Cu toate acestea, cu greu ar putea exista mai multe dezacorduri cu privire la eficacitate. A Raportul Societății Regale a concluzionat că blocajele și mandatele de mască au scăzut transmiterea, iar strictețea lor a fost corelată cu eficacitatea lor. Între timp, a meta-analiza a estimat că blocarea medie în Europa și America de Nord a redus mortalitatea de Covid cu doar trei procente pe termen scurt (la cost ridicat) și o actualizare Revizuirea Cochrane încă nu a găsit nicio dovadă pentru eficacitatea măștilor în cadrul comunității (darămite mandate de măști) în RCT. Nivelul mai scăzut al restricțiilor din țările nordice a fost asociat cu unele dintre cea mai scăzută exces de mortalitate de orice cauză în lume între 2020 și 2022, inclusiv Suedia care nu a recurs niciodată la blocaje generale sau mandate de mască. 

Noi Recomandări

În pofida dovezilor variabile ale eficacității și efectelor nocive și a procesului de revizuire a OMS de 7 ani, OMS a început să revizuiască recomandările privind PHSM. The prima publicație din inițiativa recent lansată de OMS Pregătirea și rezistența pentru amenințările emergente (PRET), intitulată „Planificarea pandemiilor de patogeni respiratori”, pledează pentru o „abordare precaută a prevenirii infecțiilor la începutul evenimentului” care „va salva vieți” și le spune factorilor de decizie să „Fiți gata să aplicați PHSM strict, dar pentru o perioadă limitată de timp, pentru a minimiza sănătatea, mijloacele de trai și alte consecințe socio-economice neintenționate asociate.” Aceste recomandări nu se bazează pe nicio revizuire sistematică a unor noi dovezi, așa cum s-a încercat în ghidul privind gripa din 2019, ci în mare parte pe compilații nestructurate, bazate pe opinii, „lecții învățate” ale comitetelor convocate de OMS.

Versiunea 2023 a OMSGestionarea epidemilor'manual, publicat pentru prima dată în 2018 și destinat să informeze personalul OMS de țară și ministerele sănătății, ilustrează această lipsă de bază de dovezi. Compararea ambelor ediții ale aceluiași document arată o normalizare marcată a PHSM din era Covid-19. De exemplu, versiunea anterioară a recomandat persoanelor bolnave să poarte măști în timpul pandemiilor severe ca „măsură extremă”. Manualul revizuit recomandă acum mascarea tuturor, bolnavi sau sănătoși, nu doar în timpul pandemiilor severe, ci chiar și în cazul gripei sezoniere. În mod clar, acoperirea fețelor nu mai este considerată o „măsură extremă”, ci normalizată și prezentată ca fiind similară spălării mâinilor.

În altă parte, versiunea din 2018 a „Managing Epidemics” a afirmat:

De asemenea, am văzut că multe măsuri tradiționale de izolare nu mai sunt eficiente. Prin urmare, ele ar trebui reexaminate în lumina așteptărilor oamenilor cu privire la mai multă libertate, inclusiv libertatea de mișcare. Măsuri precum carantina, de exemplu, considerate cândva ca o chestiune de fapt, ar fi inacceptabile pentru multe populații de astăzi.

Ediția din 2023 revizuiește acest lucru la:

Am văzut, de asemenea, că multe măsuri tradiționale de izolare sunt dificil de pus în aplicare și de susținut. Măsuri precum carantina pot fi în contradicție cu așteptările oamenilor de a avea mai multă libertate, inclusiv libertatea de mișcare. Tehnologiile digitale pentru urmărirea contactelor au devenit comune ca răspuns la Covid-19. Acestea, totuși, vin cu probleme de confidențialitate, securitate și etică. Măsurile de izolare ar trebui reexaminate în parteneriat cu comunitățile pe care le afectează.

OMS nu mai consideră carantina ineficientă și inacceptabilă, ci doar „provocatoare de implementat și susținut”, deoarece poate fi în contradicție cu așteptările oamenilor. 

O nouă secțiune despre „infodemii” oferă sfaturi despre cum să gestionați așteptările oamenilor. Statele sunt acum încurajate să înființeze o „echipă de management al infodemiei” care va „dezafirma dezinformarea și dezinformarea care ar putea avea un impact negativ asupra sănătății oamenilor și comunităților, respectând în același timp libertatea lor de exprimare”. Din nou, nu sunt furnizate dovezi cu privire la motivul pentru care este nevoie de această nouă zonă de recomandări, modul în care „adevărul” este arbitrat în situații atât de complexe și eterogene sau cum vor fi abordate potențialele efecte negative ale schimbului de informații înăbușit și ale discuțiilor despre probleme complexe.

Managementul Infodemic în practică

Tedros Adhanom Ghebreyesus, directorul general al OMS a liniștit recent lumea într-un discurs: 

Să fiu clar: OMS nu a impus nimic nimănui în timpul pandemiei de Covid-19. Nu blocaje, nu mandate de mască, nu mandate de vaccinare. Nu avem puterea să facem asta, nu vrem asta și nu încercăm să o obținem. Sarcina noastră este să sprijinim guvernele cu îndrumări bazate pe dovezi, sfaturi și, atunci când este necesar, provizii, pentru a le ajuta să-și protejeze oamenii.

Acesta nu este singurul exemplu în care OMS adoptă o strategie proactivă de „gestionare a infodemiei”, așa cum recomandă statelor să facă. The ultimul proiect din Acordul privind pandemia include un nou alineat:

Nimic din Acordul OMS privind pandemia nu va fi interpretat ca oferind Secretariatului Organizației Mondiale a Sănătății, inclusiv Directorului General al OMS, vreo autoritate de a direcționa, ordona, modifica sau prescrie în alt mod legile sau politicile interne ale oricărei părți sau de a mandata sau în caz contrar, să impună orice cerințe prin care părțile iau măsuri specifice, cum ar fi interzicerea sau acceptarea călătorilor, impune mandate de vaccinare sau măsuri terapeutice sau de diagnostic sau implementează blocări.

Ultima afirmație este deosebit de remarcabilă, deoarece ignoră amendamentele propuse pentru RSI care însoțesc acordul privind pandemia, prin care țările se vor angaja să urmeze recomandările viitoare privind PHSM în cadrul unui acord obligatoriu din punct de vedere juridic, în timp ce Acordul privind pandemia nu include astfel de propuneri. 

OMS promite că „sprijină guvernele cu îndrumări bazate pe dovezi”, dar pare să promoveze recomandările PHSM care sunt în conflict cu propriile îndrumări, fără nicio bază aparentă nouă de dovezi. Având în vedere că țările s-au descurcat bine fără a urma măsuri extrem de restrictive și impactul pe termen lung al educației reduse și al sănătății economice asupra sănătății umane, principiul „nu face rău” pare să ceară mai multă prudență în aplicarea unor astfel de politici consecințe. Politicile au nevoie de o bază de dovezi care să justifice adoptarea lor. Având în vedere traiectoria focarelor naturale, contrar susținărilor OMS, este nu crescand, pare pertinent să ne așteptăm la unul de la OMS înainte de a împinge statele membre să riște sănătatea și bunăstarea economică a populației lor data viitoare când se declară o pandemie sau o urgență sanitară.

OMS-și-răspunsul-pandemic-ar trebui-să-ar-ar trebui să contează