[PDF complet al raportului este disponibil mai jos]
Percepția amenințării
Lumea își reorientează în prezent prioritățile de sănătate și sociale pentru a contracara o amenințare percepută de risc crescut de pandemie. Condus de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), Banca Mondială, și Grupul celor 20 de guverne (G20), această agendă se bazează pe afirmațiile privind creșterea rapidă a focarelor de boli infecțioase (epidemii), determinate în mare parte de un risc crescând de „deversare” majoră a agenților patogeni de la animale (zoonoză). Pentru a fi pregătiți la nivel global pentru un astfel de risc de pandemie, multe părți au făcut presiuni pentru acțiuni cuprinzătoare și urgente, pentru a evita o „amenințare existențială” la adresa umanității.
G20 a fost esențial pentru promovarea acestui sentiment de urgență. După cum se precizează în raportul G20 al grupului independent de nivel înalt „O afacere globală pentru epoca noastră de pandemie: '
fără strategii proactive foarte consolidate, amenințările globale pentru sănătate vor apărea mai des, se vor răspândi mai rapid, vor lua mai multe vieți, vor perturba mai multe mijloace de trai și vor avea un impact asupra lumii mai mult decât înainte.. "
În plus,
„...combaterea amenințării existențiale a pandemiilor mortale și costisitoare trebuie să fie problema securității umane a vremurilor noastre. Există toate șansele ca următoarea pandemie să vină într-un deceniu...Matei 22:21
Cu alte cuvinte, raportul G20 sugerează că pandemiile vor crește rapid atât ca frecvență, cât și ca severitate, dacă nu se iau măsuri urgente.
Ca răspuns, comunitatea internațională de sănătate publică, susținută de reviste științifice și mass-media majoră, este acum concentrată pe sarcina de a preveni, pregăti și răspunde la pandemii și amenințarea acestora. Peste $ 30 de miliarde de anual se propune să fie cheltuit pe această problemă, cu peste $ 10 de miliarde de în finanțare nouă – de trei ori bugetul global anual actual al OMS.
Reflectând un sentiment de urgență de a trăi într-o „eră a pandemiei”, țările vor vota legare nouă acorduri de la Adunarea Mondială a Sănătății în mai 2024. Acestea includ un set de amendamente la Regulamentul sanitar internațional (RSI) precum și un nou Acordul de pandemie (cunoscut anterior ca Tratatul Pandemic). Scopul acestor acorduri este de a crește coordonarea politicilor și conformitatea între statele membre, în special atunci când OMS declară că o Urgență de Sănătate Publică de interes internațional (PHEIC) reprezintă o amenințare pandemică.
Este prudent să ne pregătim pentru urgențele de sănătate publică și riscul de pandemie. De asemenea, este rațional să ne asigurăm că aceste pregătiri reflectă cele mai bune dovezi disponibile privind riscul de pandemie și că orice răspuns politic este proporțional cu această amenințare. Un semn distinctiv al politicii bazate pe dovezi este că deciziile de politică ar trebui să fie fundamentate prin dovezi obiective stabilite riguros și nu bazate doar pe ideologie sau credință comună. Acest lucru permite alocarea adecvată a resurselor între prioritățile concurente în materie de sănătate și economice. Resursele globale de sănătate sunt deja rare și întinse; nu există nicio îndoială că deciziile privind pregătirea pentru pandemie vor avea implicații semnificative pentru economiile globale și locale, sistemele de sănătate și bunăstarea.
Deci, care sunt dovezile privind amenințarea pandemiei?
Declarațiile G20 din 2022 (Indonezia) și 2023 (New Delhi) se bazează pe constatările grupului său independent la nivel înalt (HLIP), prezentat într-un raport din 2022 informat de Banca Mondială și OMS și analiză comandată de la o companie privată de date, Metabiota, și de la firma de consultanță McKinsey & Company. The raportează rezumă dovezile în două anexe (Figura 1 de mai jos), menționând în prezentarea sa de ansamblu că:
Chiar dacă luptăm cu această pandemie [Covid-19], trebuie să ne confruntăm cu realitatea unei lumi expuse riscului de pandemii mai frecvente. "
în timp ce la pagina 20:
În ultimele două decenii s-au înregistrat focare majore la nivel mondial de boli infecțioase la fiecare patru până la cinci ani, inclusiv SARS, H1N1, MERS și Covid-19. (A se vedea anexa D.)Matei 22:21
A existat o accelerare a răspândirilor zoonotice în ultimele trei decenii. (A se vedea anexa E.)“
Prin „spillovers zoonotic”, raportul se referă la trecerea agenților patogeni de la gazdele animale la populația umană. Aceasta este originea general acceptată a HIV/SIDA, a focarului SARS din 2003 și a gripei sezoniere. Se presupune că zoonoza este sursa majoră a viitoarelor pandemii, cu excepția eliberărilor de laborator de agenți patogeni modificați de oameni. La baza sentimentului de urgență al raportului HLIP al G20 se află aceste anexe (D și E) și datele lor subiacente. Cu alte cuvinte, această bază de dovezi este cea care susține atât urgența de a stabili politici globale solide împotriva pandemiei, cât și nivelul de investiții pe care aceste politici ar trebui să-l implice.
Deci, care este calitatea dovezilor?
În ciuda importanței pe care raportul HLIP o acordă datelor din anexa D, există de fapt puține date de evaluat. Anexa prezintă un tabel cu focarele și anii în care s-au produs, fără nicio atribuire sau sursă furnizată. În timp ce Metabiota și McKinsey sunt citate în altă parte ca surse primare, McKinsey relevant raportează nu include aceste date, iar datele nu au putut fi găsite atunci când se efectuează căutări ale materialului Metabiota disponibil public.
Pentru a înțelege mai bine implicațiile din datele din anexa D, am creat un tabel corespunzător „cel mai potrivit” cu focarele de patogen și anul (Figura 1), cu date oficiale privind mortalitatea pentru întregul focar per agent patogen (unele se extind peste 1 an – vezi surse din tabelul 1).
Pentru a aborda o aparentă supraveghere în tabelul din anexa D, am inclus, de asemenea, focarele de Ebola din 2018 și 2018-2020 din Republica Democrată Congo în analiza noastră, deoarece nu au fost raportate focare mari de Ebola în 2017. Acesta este probabil ceea ce „Ebola 2017” a fost destinat să desemneze în tabelul din anexa D. În analiza noastră (Figura 1), excludem Covid-19, deoarece mortalitatea asociată acestuia rămâne neclară și originea sa (modificată în laborator sau naturală) este contestată, așa cum se discută mai târziu.
Când se fac comparații între tabelul focarelor HLIP și tabelul nostru din ultimele două decenii, domină un eveniment de mortalitate – focarul de gripă porcină din 2009, care a dus la o estimare. 163,000 decese. Următorul cel mai mare, focarul de Ebola din Africa de Vest, a rezultat 11,325 decese.
Deși aceste cifre absolute sunt îngrijorătoare, în ceea ce privește riscul de pandemie, este necesar să rețineți că virusul Ebola necesită contact direct pentru răspândire și se limitează la Africa Centrală și de Vest, unde focarele apar o dată la câțiva ani și sunt tratate la nivel local. În plus, în termeni relativi, luați în considerare faptul că malarie ucide peste 600,000 de copii în fiecare an, tuberculoză ucide 1.3 milioane de oameni, în timp ce este sezonier influenţa ucide între 290,000 și 650,000. Deci, punând anexa D în context, Focar de Ebola din Africa de Vest, cea mai mare din istorie, a dus astfel la echivalentul a 4 zile de mortalitate globală prin tuberculoză, în timp ce Focar de gripă porcină din 2009 a ucis mai puțin decât o face în mod normal gripa.
Al treilea focar ca marime enumerat de G20 HLIP a fost holera focar în 2010, care s-a limitat la Haiti și se crede că provine dintr-o salubritate slabă dintr-un complex al Națiunilor Unite. Holera a provocat cândva focare majore (cu vârf între 1852-1859) și a făcut obiectul primei acorduri internaționale pe pandemii. Îmbunătățirea canalizării cu apă și canalizare s-a redus foarte mult până la un punct în care focarul din Haiti a fost neobișnuit și a existat o tendință generală de scădere constantă începând cu 1859.
În ceea ce privește amenințarea, niciun alt focar enumerat de HLIP în perioada 2000-2020 nu a ucis peste 1,000 de oameni. HLIP consideră că acest tabel arată focarele globale majore la fiecare 4-5 ani, în timp ce de fapt arată în cea mai mare parte focare mici, localizate de boală, depășite de bolile infecțioase și neinfecțioase de zi cu zi cu care se confruntă toate țările. Au existat doar 25,629 decese non-gripe porcine și non-Covid-19 pe parcursul a două decenii de la focarele considerate de HLIP ca fiind severe (se observă că în această perioadă au apărut și alte focare pe care HLIP nu le-a considerat suficient de semnificative).
Desigur, a intervenit Covid-19 – primul focar din 1969 care a dus la o mortalitate mai mare decât o face gripa sezonieră în fiecare an. Această mortalitate a apărut preponderent la vârstnicii bolnavi, la o vârstă medie deasupra 75 ani în țările cu venituri mari cu mortalitate mai mare și la persoanele cu comorbidități semnificative, un contrast cu decesele predominant din copilărie cauzate de malarie și adulții tineri până la de vârstă mijlocie care mor de tuberculoză. Mortalitatea în exces a crescut față de valoarea inițială, dar separarea mortalității cauzate de Covid-19 de mortalitatea rezultată din măsurile de „blocare”, reducerea screening-ului și managementului bolilor în țările cu venituri mari și promovarea bolilor legate de sărăcie în țările cu venituri mici, face ca estimările reale ale sarcinii să fie dificile.
Cu toate acestea, dacă acceptăm Covid-19 (de dragul argumentului) ca un eveniment natural, atunci, evident, ar trebui inclus la determinarea riscului. Există dezbateri semnificative despre acuratețea modului în care decesele au fost înregistrate și atribuite Covid-19, totuși presupunând că OMS este corectă în estimările sale, atunci OMS înregistrează 7,010,568 de decese atribuite (sau asociate cu) virusului SARS-CoV-2 pe parcursul a 4 ani, cele mai multe în primii 2 ani (Figura 2).
Ținând cont de creșterea populației, aceasta este încă mai mare decât cele 1.0 până la 1.1 milioane de decese atribuite focare de gripă în 1957-58 și 1968-69 și cea mai mare de la gripa spaniolă care a provocat o mortalitate de câteva ori mai mare cu peste un secol în urmă. Cu o mortalitate medie de 1.7 milioane pe an pe o perioadă de 4 ani, Covid-19 nu este foarte diferit de tuberculoză (1.3 milioane de euro), dar concentrat într-o grupă de vârstă considerabil mai înaintată.
Cu toate acestea, tuberculoza continuă înainte și va continua după Covid-19, în timp ce Figura 2 indică un focar de Covid-19 în scădere rapidă. Fiind primul eveniment din 100 de ani de această amploare, deși puțin diferit de tuberculoza endemică majoră și pe un fundal care nu demonstrează o creștere generală a mortalității cauzate de focare, pare a fi mai degrabă o valoare anormală decât o dovadă a unei tendințe.
Figura 2. Mortalitatea cauzată de Covid-19, din ianuarie 2024 (Sursa: OMS). https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c
A doua dovadă folosită de HLIP pentru a susține afirmația că trăim într-o „epoca pandemică” este cercetarea efectuată de Metabiota Inc., o companie independentă a cărei echipă de epidemiologie a fost absorbită de atunci de către Ginkgo Bioworks. Datele Metabiota formează Anexa E a raportului HLIP (a se vedea figura 3), care arată frecvența focarelor de patogeni zoonotici non-gripali de peste 60 de ani până în 2020 și evenimentele de „spillover” gripale timp de 25 de ani.
Deși Metabiota este citată ca sursă, datele în sine nu sunt menționate în continuare. Acestea fiind spuse, un set identic de date non-gripal apare într-un prezentare online de Metabiota către Centrul pentru Dezvoltare Globală (CGD) pe 25 augustth, 2021 (Figura 4). Acest set de date apare și într-un articol academic mai recent din British Medical Journal în 2023, în colaborare cu personalul Metabiota (Meadows și colab., 2023). Autorii au analizat baza de date Metabiota cu 3,150 de focare, inclusiv toate focarele înregistrate de OMS din 1963, precum și focarele anterioare „semnificative din punct de vedere istoric” (Figura 5). Datele utilizate în Meadows et al. (2023) este disponibil în informațiile suplimentare ale articolului, iar fostul personal Metabiota a confirmat pentru REPPARE că setul de date utilizat în acel articol, ca și în analizele anterioare, este acum disponibil comercial prin Concentric de Ginkgo Bioworks.
Punctele de date sunt rezumate în anexa E HLIP prin două afirmații corespunzătoare. În primul rând, că există o creștere „exponențială” a frecvenței focarelor non-gripale. În al doilea rând, „spillover-ul” gripal (transferul de la animale) a crescut de la „aproape niciunul” în 1995 la aproximativ 10 evenimente în 2020. Ambele afirmații necesită examinare.
Graficul de sus din anexa E (Graficul 1), dacă este considerat ca reprezintă frecvența reală a focarelor, arată într-adevăr o creștere exponențială din 1960. Cu toate acestea, așa cum confirmă Meadows și coautorii în lucrarea lor ulterioară, această creștere a frecvenței de raportare nu nu țin cont de dezvoltarea noilor tehnologii de supraveghere și diagnosticare, care au permis o detectare mai bună (sau, în unele cazuri, orice). Testarea PCR a fost inventată abia în 1983 și a devenit din ce în ce mai accesibilă în laboratoare în ultimii 30 de ani. Testele serologice pentru antigen și la punctul de îngrijire au fost disponibile pe scară largă doar în ultimele două decenii, iar secvențierea genetică abia recent.
Din 1960, am avut, de asemenea, îmbunătățiri semnificative în transportul rutier, accesul la clinici și schimbul de informații digitale. Ca rezultat, această limitare în studiul Meadows ridică o problemă cheie. Și anume, că progresele în tehnologia de detectare pot explica creșterea mare a raportate focare, deoarece majoritatea focarelor mici și localizate vor fi ratate acum 60 de ani. Ca doar un exemplu, HIV/SIDA a fost ratat timp de cel puțin 20 de ani înainte de identificare în anii 1980.
Ceea ce sugerează cele de mai sus este că există cu siguranță efecte de propagare cunoscute și că acestea apar cu o anumită frecvență și efect mortal. Ceea ce este mai puțin de încredere este afirmația că există o frecvență crescută a zoonozelor și/sau că creșterea raportării nu poate fi explicată complet sau parțial de progresele în tehnologiile de detectare. Determinarea primului ar necesita cercetări suplimentare care ar putea controla această ultimă variabilă.
În lor prezentare la CGD (Figura 4), Metabiota a inclus aceleași date de frecvență de mai sus, dar a inclus și mortalitatea ca măsură a severității. Acest lucru este important, deoarece arată că o creștere exponențială aparentă însoțitoare a mortalității este determinată exclusiv de două focare recente de Ebola africane. Din nou, Ebola este o boală localizată și, în mod normal, stăpânită rapid. Dacă această singură boală este eliminată ca o amenințare pandemică, datele arată apoi că, după câteva focare de mai puțin de 1,000 de decese în urmă cu 20 de ani (SARS1, virusul Marburg și virusul Nipah), mortalitatea a scăzut (Figura 5). Lumea pare să fi devenit mult mai bună în detectarea și gestionarea focarelor (și a bolilor rezultate) în conformitate cu aranjamentele actuale. Tendința mortalității în cei 20 de ani pre-Covid a fost descendentă. Un studiu proeminent al unei baze de date mai mari, publicat în 2014, de Smith şi colab., a găsit la fel; și anume că a existat o raportare crescută a evenimentelor de contagiune, dar cu o scădere a cazurilor reale (adică a poverii) în funcție de dimensiunea populației.
Cel de-al doilea grafic din anexa E a raportului HLIP, al evenimentelor de „spillover” gripei, este dificil de interpretat. Decesele cauzate de gripă sunt tendință în jos în Statele Unite (unde datele sunt relativ bune) în ultimele decenii. În plus, estimările globale disponibile sunt relativ netede, cu aproximativ 600,000 de decese pe an în ultimele decenii și în ciuda creșterii populației.
Astfel, afirmația lui Metabiota privind o creștere de la 1 la 10 evenimente de propagare pe an din 1995 până în 2000 pare puțin probabil să se refere la o schimbare reală a gripei sezoniere. Este posibil ca creșterea să se refere la progrese în detecție. Mai mult decât atât, dacă sunt luate în considerare doar variante de gripă comune mai puțin severe, cum ar fi gripa aviară foarte patogenă (HPAI) tipurile H5 și H7, atunci mortalitatea are foarte mult a scăzut în ultimul secol (vezi graficul de pe site-ul Our World in Data). OMS observă, de asemenea, că mortalitatea cauzată de „gripa aviară”, despre care auzim cel mai frecvent, a scăzut (Figura 6).
După cum indică anexele raportului HLIP, afirmația privind creșterea riscului de focar înainte de Covid pare neîntemeiată. Aceasta este o veste bună din punct de vedere al sănătății globale, dar ridică îngrijorări în legătură cu recomandările actuale ale G20, deoarece acestea urmăresc să investească noi resurse considerabile în politicile de pandemie, în timp ce se pot abate de la programele existente.
Din nefericire, raportul McKinsey & Company citat de HLIP nu aruncă o lumină suplimentară cu privire la risc. Având accent pe finanțare, raportul McKinsey recomandă doar o investiție de 15 până la 25 de miliarde de dolari timp de doi ani, apoi de la 3 până la 6 miliarde de dolari anual, rezumând justificarea acestei investiții astfel:
„Evenimentele zoonotice, în care bolile infecțioase fac saltul de la un animal la un om, au declanșat unele dintre cele mai periculoase epidemii recente, inclusiv Covid-19, Ebola, MERS și SARS.”
Cu toate acestea, dovezile pentru această afirmație sunt slabe. După cum se arată mai sus, Ebola, MERS și SARS au cauzat mai puțin de 20,000 de decese la nivel global între ele în ultimii 20 de ani. Aceasta este rata mortalității cauzate de tuberculoză la fiecare 5 zile. În timp ce Covid-19 a avut o mortalitate mult mai mare în ceea ce privește povara relativă a bolii, nu este „cea mai periculoasă” amenințare pentru sănătate cu o marjă considerabilă. În plus, separarea riscurilor cauzate de virusul SARS-CoV-2 de riscurile rezultate din răspunsurile politicii este dificilă, iar cercetările în acest domeniu rămân limitate. Cu toate acestea, înțelegerea acestei separări a riscului Covid-19 ar fi crucială pentru a determina ce este sau nu „cel mai periculos” în legătură cu un focar, precum și ce resurse și politici ar fi cel mai bine plasate pentru a ne proteja de aceste pericole viitoare.
În altă parte, Publicații privind riscul de pandemie au pretins mai mult decât 3 milioane de decese pe an. Aceste cifre sunt obținute prin includerea gripei spaniole, care a apărut înainte de apariția antibioticelor moderne și care a fost ucisă în principal prin bacterii secundare. infecţiiși prin includerea HIV/SIDA, un eveniment de mai multe decenii, ca focar. Atât gripa, cât și HIV/SIDA au deja mecanisme internaționale bine stabilite de supraveghere și management (deși ar putea exista îmbunătățiri). După cum s-a arătat mai sus, mortalitatea prin gripă a scăzut fără focare peste fondul sezonier timp de 50 de ani. Tipul de cadru în care HIV/SIDA a apărut și a putut să se transmită pe scară largă nerecunoscut timp de decenii nu mai poate fi găsit.
Deci, există un risc existențial?
O amenințare existențială este înțeleasă ca ceva care ar provoca dispariția umană sau ar restrânge drastic și permanent potențialul de supraviețuire al umanității. În acest sens, atunci când ne gândim la o amenințare existențială, ne gândim, în general, la un eveniment calamit, cum ar fi un asteroid care modifică planeta sau un război termonuclear. Deși suntem de acord că este nesăbuit să susținem că nu există niciun risc de pandemie, credem, de asemenea, că baza de dovezi care să susțină afirmația unei amenințări de pandemie existențială rămâne în mare parte dezamăgitoare.
După cum arată analiza noastră, datele pe baza cărora G20 a justificat riscul de pandemie sunt slabe. Ipotezele unei amenințări în creștere rapidă derivate din acele date, care sunt folosite pentru a justifica apoi investiții uriașe în pregătirea pentru pandemie și o reordonare substanțială a sănătății publice internaționale, nu se bazează pe un teren solid. În plus, impactul probabil al structurilor de supraveghere puse în aplicare pentru a detecta amenințările naturale trebuie, de asemenea, pus la îndoială, întrucât economiile pretinse se bazează în principal pe gripa istorică și HIV/SIDA, pentru care există deja mecanisme și riscurile se reduc, în timp ce mortalitatea datorată evenimentelor de propagare din rezervoarele animale, baza afirmațiilor G20 privind creșterea riscului, este, de asemenea, scăzută.
Doar Covid-19 prezintă, de asemenea, o justificare slabă la diferite niveluri. Dacă este de origine naturală, atunci pe baza datelor G20 ar putea fi înțeles ca un eveniment izolat și nu ca parte a unei tendințe. În plus, mortalitatea cauzată de Covid-19 este predominant la vârstnici și deja bolnavi și este complicată de modificarea definițiilor mortalității atribuibile (a, față de agentul patogen). Dacă SARS-CoV-2 este modificate de laborator, ca unii au argumentat, atunci efortul masiv în curs de a construi supravegherea pentru amenințările care apar în mod natural nu ar fi justificat și nici adecvat sarcinii.
În consecință, trebuie să ne întrebăm dacă aceasta este o justificare adecvată pentru grăbirea unor noi acorduri juridice internaționale care ar putea devia resurse semnificative de la sarcinile mai mari ale bolilor care prezintă riscuri zilnice. G20 își bazează recomandarea pentru peste 31 de miliarde de dolari pe an în finanțare nouă pentru pandemie pe cifrele mortalității care palidează pe lângă riscurile zilnice pentru sănătate cu care se confruntă majoritatea oamenilor. De fapt, G20 cere țărilor cu o povară a bolilor infecțioase endemice cu ordine de mărime mai mare decât aceste focare mici să redirecționeze resursele limitate către riscuri intermitente, în mare măsură percepute a fi amenințări de către guvernele mai bogate.
După cum am argumentat, schimbările majore în politici și finanțare ar trebui să se bazeze pe dovezi. Acest lucru este în prezent dificil în comunitatea internațională de sănătate publică, deoarece multe finanțări și oportunități de carieră sunt acum legate de agenda în creștere de pregătire pentru pandemie. Mai mult, există un sentiment general în cercurile politicilor globale de sănătate că este esențial să se valorifice fără întârziere un „moment post-Covid”, deoarece atenția acordată pandemiilor este mare și oportunitățile pentru un acord politic mai probabil.
Cu toate acestea, pentru a menține credibilitatea, sarcina este de a furniza dovezi raționale și credibile ale riscului de apariție a focarelor în contextul riscurilor și sarcinilor generale pentru sănătate. Acest lucru nu se reflectă în declarațiile G20, care indică faptul că sfaturile pe care își bazează afirmațiile sunt fie slabe, grăbite și/sau ignorate.
Ar trebui să existe timp și urgență pentru a remedia această lipsă de dovezi. Nu pentru că următoarea pandemie este chiar după colț, ci pentru că costurile greșirii lucrurilor vor avea implicații pe termen lung, care pot fi mult mai greu de abordat odată ce schimbările angro sunt inițiate. În consecință, ceea ce este prudent este să acordăm dovezilor o pauză de gândire, să identificăm lacunele în cunoștințe, să le remediem și să urmăm o politică mai bună bazată pe dovezi.
a Se presupune că se referă la epidemia din 2016-2017. Mortalitatea neînregistrată, dar derivată aici din mortalitatea infantilă atribuibilă pe baza datelor din Brazilia (0 Zika, 0.1203 de fond, 0.0105 atribuibil, în 0.1098 sarcini Zika-pozitive, derivate de la Paixao et al. (3308); https://www.nejm. org/doi/pdf/2022/NEJMoa10.1056
b Raportul HLIP poate avea intenția să facă referire la 2018 (f).
c Mortalitatea atribuibilă la chikungunya este în mod normal minimă, asociată predominant cu mortalitatea la vârstnicii bolnavi. WebArchive include un raport PAHO acum șters, care include 194 de decese din Caraibe în două state insulare mici, ceea ce poate fi o eroare de atribuire. https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf
d Mediana intervalului derivată de la OMS.
e Gripa aviară are o mortalitate scăzută pe parcursul perioadei de 20 de ani – vezi Figura 6.
f Include două focare în acel an; 45 în India și 8 în Bangladesh.
g Două focare de Ebola din 2018 adăugate în tabel, deoarece acesta ar fi putut fi ceea ce a intenționat HLIP când se referea la un focar din 2017.
Jan2024-Pan-threat-blog-REPPARE_ZY-Formatting-3
Publicat sub a Licență internațională Creative Commons Attribution 4.0
Pentru retipăriri, vă rugăm să setați linkul canonic înapoi la original Institutul Brownstone Articol și autor.
