Dintre toate „găuri de iepure” Covid pe care le-am căzut, fiecare m-a dus apoi să intru într-o „bătălie științifică” adesea publică, dintre care doar unele le-am „învins”. Dar am câștigat câteva, niciuna mai reușită decât atunci când am oprit imediat practica obsesivă șocantă și răspândită rapid de către medicii de la Urgențele și de la UTI, de a pune pacienții cu Covid pe ventilatoare „devreme”.
În calitate de șef al Serviciului de îngrijiri critice și director medical al Centrului de traumă și suport al vieții de la Universitatea din Wisconsin (am numit centrul „TLC” pe scurt, dar practic era doar numele pentru UTI principală de la UW), am a fost unul dintre cei mai experimentați clinicieni de UTI. Eram cunoscut și ca un „tocilar de ventilație”. De fapt, unul dintre motivele pentru care am devenit doctor în îngrijire pulmonară și critică a provenit dintr-o fascinație timpurie pentru operarea ventilatoarelor mecanice. Ulterior, am predat de multă vreme studenții, rezidenții și colegii de medicină despre gestionarea insuficienței respiratorii acute și a ventilației mecanice. Unul dintre punctele mele principale de predare sa concentrat pe identificarea momentului optim pentru decizia de a trece un pacient la un ventilator mecanic.
Îndrumarea cu privire la modul de luare a deciziei este simplă conceptual, dar stresant de complexă în practică. Practic, momentul tranziției la ventilația mecanică este că vrei întotdeauna să tragi pentru „a nu o face prea devreme” și, de asemenea, pentru „nu amâna până prea târziu”. Vezi cât de simplu este?
Motivul acestei abordări este că ventilatoarele mecanice sunt „sabii cu două tăișuri” în sensul că pot salva cu adevărat vieți atunci când sunt indicate cu adevărat (beneficiile depășesc riscurile), dar, de asemenea, pot răni plămânii atunci când sunt utilizate neexpert sau prematur, deoarece plasând pe cineva. pe un ventilator mecanic, acest lucru le agravează automat prognosticul, precum și timpul de recuperare.
Prognosticul înrăutățit provine din efectele dăunătoare ale ventilației mecanice care necesită adesea sedare prelungită și imobilitate care apoi poate provoca confuzie, delir, atrofie musculară și slăbiciune. Toate acestea prelungesc recuperarea pacienților și îi deschid spre dezvoltarea complicațiilor (cu cât petreceți mai puțin timp într-o UTI, cu atât vă veți descurca mai bine).
Deci, momentul luării deciziei este critic – fă-o prea devreme și o vei face inutil într-o proporție de cazuri, iar dacă o faci prea târziu duce la o procedură cu riscuri mai mari (acțiunea de a intuba pe cineva aflat în dificultate severă cu oxigenul este mult mai riscant decât la un pacient mai stabil). Așadar, a ști când să intervină atunci când starea respiratorie a pacientului se deteriorează este o problemă critică și provocatoare de îngrijire a pacientului.
Această provocare este cel mai bine descrisă de profesorul Martin J. Tobin, pe care îl numesc „Nașul” ventilației mecanice, dat fiind că el este autorul „Bibliei” ventilației mecanice, un manual de 3 inci lățime numit Principiile ventilației mecanice. Este singurul manual de medicină pe care l-am citit complet... de două ori. Vezi, ți-am spus că sunt un tocilar. Fapt amuzant: profesorul Tobin a fost martor expert în cazul penal George Floyd, în timp ce eu am fost martor expert în cazul civil). Oricum, dr. Tobin invocă analogia miticilor monștri marini greci ai lui Homer, numiți Psylla și Charybdis, atunci când discută cum să „setezi” ventilatorul mecanic în mod corespunzător, dar cred că analogia se aplică la fel de bine în ceea ce privește momentul și inițierea ventilatie mecanica.
Din Wikipedia:
Scylla și Caribda au fost mitice monstrii marini remarcat de Homer; Mitologia greacă le-a situat pe părți opuse ale Strâmtoarea Messinei între sicilia și Calabria, pe Italia continentală. Scylla a fost raționalizată ca o stâncă banc de nisip (descris ca un monstru marin cu șase capete) pe malul Calabriei a strâmtorii și Charybdis a fost un sorb în largul coastei Siciliei. Erau considerate pericole maritime situate suficient de aproape unul de celălalt încât reprezentau o amenințare inevitabilă pentru marinarii care treceau; evitarea lui Charybdis însemna a trece prea aproape de Scylla și invers. Conform relatării lui Homer, Odysseus a fost sfătuit să treacă pe lângă Scylla și să piardă doar câțiva marinari, mai degrabă decât să riscă pierderea întregii sale nave în vârtej.[3]
Din cauza unor astfel de povești, rezultatul prost de a trebui să navigheze între cele două hazarde a intrat în cele din urmă în uz proverbial.
Acum, iată câteva diapozitive de la una dintre prelegerile mele despre gestionarea ventilatoarelor mecanice:
În mod similar, a ști când să intubate pe cineva (adică actul de a seda și paraliza pe cineva pentru a introduce un tub de respirație prin corzile vocale și în trahee este o procedură care prezintă un risc rar, dar catastrofal).
Înseamnă că, dacă nu stabiliți rapid o cale respiratorie de susținere la unii pacienți, poate apărea un stop cardiac. Din fericire, datorită tehnicilor moderne de intubare, a echipamentelor (videolaringoscoape), a practicilor de antrenament prin simulare și a protocoalelor de sedare și paralizie, moartea este rară, dar totuși diferită de zero. Acum, deși moartea este destul de rară, am fost implicat în scenarii de intubare mai stresante/înfricoșătoare decât mi-aș fi dorit eu (sau pacientul meu). „Gestionarea unei căi respiratorii dificile” este urgența tuturor urgențelor, deoarece aveți un pacient încă în viață, unde sunteți responsabil să preveniți un stop cardiac din privarea de oxigen și/sau oboseală respiratorie excesivă.
Cu siguranță resuscitarea stopului cardiac sunt urgențe, dar inima este deja oprită și RCP este relativ simplă după părerea mea.. deci este puțin diferită din perspectiva unui medic. Într-o situație, încercați să aduceți pe cineva înapoi dintr-o arestare, în timp ce în cealaltă încercați să preveniți apariția acesteia.
În fiecare caz în care am luat decizia de a pune un pacient pe un ventilator, întotdeauna mă gândeam după aceea dacă simțeam că am făcut-o prea devreme sau prea târziu. Psylla sau Charybdis. Cu rare excepții, în general am simțit că am făcut-o prea târziu (nu târziu, dar în general dincolo de momentul în care ar fi trebuit să fie clar că nu vor putea evita ventilatorul.)
Motivul pentru care am întârziat este că am încercat să acord fiecărui pacient cât de mult timp și tratament am putut până când a fost clar că nu se îmbunătățesc suficient sau suficient de repede pentru a evita acest lucru. Dar am încercat să le ofer toate șansele posibile fără a le pune în pericol. Așa că m-aș considera un „tubator târziu” prin practică. Nivelul de confort în alegerea momentului potrivit pentru intubare variază în mod evident de la un medic la altul, deoarece toleranța lor la risc (și percepția lor asupra riscurilor concurente) variază în funcție de pregătirea, experiența și personalitatea lor.
Nu uit niciodată un om pe care l-am avut când eram directorul unui program de formare pentru burse din New York, care, în timpul celor trei ani de pregătire, a avut mai mult decât dublul numărului de intubații ca oricare alt coleg (deși nu era singurul motiv, am făcut-o). simt că a fost un „tubator timpuriu” și am încercat să-l ghidez către o abordare mai conservatoare înainte de a-mi absolvi programul).
Cu toate acestea, pe măsură ce pacienții cu Covid au început să fie internați la Spitalul UW, dintr-o dată un număr dintre colegii mei au venit la mine și mi-au „sugerat” să instituim o „regulă” pentru când punem pe cineva pe un ventilator și ne sugerau să folosim cantitatea de oxigen de care aveau nevoie. Imediat am crezut că este o nebunie, dar am înțeles și de unde vine – medicii erau speriați, deoarece nu se familiarizaseră cu boala, iar acest lucru a fost agravat de zvonuri sau rapoarte despre pacienți cu Covid care se presupune că veneau cu niveluri scăzute de oxigen și care, în ciuda suplimentării cu oxigen și arătând destul de stabil, s-ar „prabuni” brusc.
Deși această sugestie a fost bine intenționată, deoarece cred că medicii pledează pentru intubarea precoce, în mare parte pentru „siguranța” pacientului, știam că acest lucru ar reprezenta în mod paradoxal un dezastru dacă practica devine standard. În plus, aveam îndoieli serioase că o pneumonie/pneumonită ar provoca „accidente bruște”.
Acum, unul dintre scopurile principale ale UTI-urilor este „monitorizarea atentă” a pacienților care au insuficiență unică sau multiple de organe. Mi-am petrecut cariera consultând pacienți în diferite forme și grade de detresă respiratorie, iar toate afecțiunile de insuficiență respiratorie au o traiectorie generală și/sau un răspuns la anumite medicamente, astfel încât să știi când să intubati devine mai ușor de identificat pe măsură ce câștigi mai multă experiență.
Și am câștigat o mulțime de experiență la începutul carierei mele, deoarece când m-am angajat în primul meu loc de muncă după formarea de bursă, spitalul meu era slab echipat cu pneumologi și intensiviști. În primii trei ani ai carierei mele, am văzut atât de mulți pacienți încât „facturile” mele au provocat îngrijorare din partea conducerii spitalului, deoarece vedeam peste 200 la sută numărul de pacienți pe care i-ar vedea un intensivist mediu cu normă întreagă într-un an (ceea ce ar putea sugera Fraude de asigurări Medicare sau Medicaid și, astfel, declanșează un audit – orice). Am lucrat 80-90 de ore pe săptămână, plus am luminat de luna în mod frecvent peste noapte, așa că am câștigat o mulțime de experiență (și expertiză) destul de repede.
Oricum, pur și simplu am refuzat să cred că un plămân inflamat ar duce la accidente abrupte și știam acest lucru atât intuitiv, dar știam asta și din discuțiile cu colegii mei din linia frontului din New York City. Așa că am argumentat cu mulțimea „intubării timpurii” că, deși aceasta a fost o boală nouă, nu schimbă principiul de bază al instituirii ventilației mecanice.
La briefing-ul zilnic Covid pe care l-am condus în fiecare zi la UW (la care participă în persoană și de la distanță toți rezidenții, spitaliștii și intensiviștii responsabili cu îngrijirea pacienților cu COVID), am susținut foarte ferm că ar trebui să evităm stabilirea unei limite arbitrare a necesarului de oxigen pentru intubare. Unii au sugerat să se intubeze odată ce un pacient avea nevoie de mai mult de 6 litri pe minut de oxigen prin canulă nazală, în timp ce alții sugerau ceva mai mare.
Am explicat că indicația pentru instituirea ventilației mecanice nu trebuie să se bazeze niciodată pe un nivel de oxigen și în schimb trebuie să fie aproape numai pe baza unei evaluări a „muncii de respirație” a pacientului și a capacității acestuia de a susține acea muncă de respirație. Aici devine puțin mai complicat, deoarece capacitatea pacientului de a susține o activitate de respirație crescută depinde ea însăși de mai mulți factori, cum ar fi fragilitatea (sau, dimpotrivă, puterea), starea mentală și cauza insuficienței respiratorii (unele). condițiile sunt mai ușor și mai rapid inversate decât altele). Iată o schemă pe care aș folosi-o pentru a încerca să predau acest concept studenților mei (realizată de vechiul meu coleg Nate Sandbo de la UW.)
Așadar, când te uiți la un pacient care se luptă să respire, trebuie să te întrebi, poate el să susțină acea cantitate de efort, pentru cât timp și care este cauza de bază și este rapid reversibilă? Există anumite afecțiuni, cum ar fi edem pulmonar acut, care uneori poate fi schimbat destul de repede cu diuretice și controlul tensiunii arteriale și ceva numit ventilator neinvaziv (numit aparate BPAP sau CPAP), astfel încât, chiar și atunci când pacienții sunt într-o suferință semnificativă, uneori aveți suficient timp pentru a le „întoarce” înainte să „se prăbușească”. Alte afecțiuni sunt ca o agravare a pneumoniei cu sepsis; acolo pacienții trebuie, în general, să fie intubați odată ce sunt observate semne semnificative de detresă respiratorie dat fiind că la astfel de pacienți „întoarcerea” nu este atât de rapidă și există o mortalitate mai mare asociată.
Oricum, colegii și cursanții mei au ascultat cu atenție și, poate pentru prima și ultima dată în pandemie, pur și simplu au avut încredere în judecata și sfatul meu fără prea multe „argumente”. Uf. Ideea de a stabili limite arbitrare de oxigen ca declanșator al intubării pur și simplu a dispărut. Sunt al naibii de mândru de asta pentru că știu că nu a fost cazul în întreaga țară, având în vedere că în multe spitale și centre medicale academice foloseau limite arbitrare pentru a pune pacienții pe ventilatoare și cred că acesta a fost un factor important care a dus la nevoia larg răspândită de încăperi suplimentare de UTI, precum și lipsa de ventilatoare.
Trebuie să spun, totuși, că nu cred că această practică de „intubare timpurie” a durat foarte mult, deoarece medicii au câștigat rapid mai multă experiență în gestionarea pacienților cu Covid. Ei au început să recunoască faptul că faza pulmonară a Covid s-a prezentat ca o formă relativ unică de insuficiență respiratorie, prin aceea că pacienții veneau cu un nivel de oxigen deseori destul de scăzut în sânge, dar părea destul de confortabil în ceea ce privește munca lor de respirație, o afecțiune pe care medicii au început să o numească. „hipoxie fericită”.
Medicii s-au obișnuit apoi rapid să folosească dispozitive de oxigen cu debit mare în loc de ventilație mecanică. Aceste dispozitive, numite „canule nazale cu debit mare încălzite” (HHFNC) sunt o minune a tehnologiei, deoarece puteți furniza fluxuri incredibil de mari de oxigen (până la 60 de litri pe minut) în nas, având în vedere că oxigenul este 100% umidificat și încălzit. Cu canule nazale normale cu debit scăzut, care nu sunt complet umidificate sau încălzite, dacă încercați să creșteți debitul cu peste 5 litri pe minut, pacienții nu îl pot tolera din cauza disconfortului și uscăciunii. HHFNC a devenit calul de muncă al Covid și cred că multe vieți au fost salvate de acele dispozitive. Fapt amuzant: dispozitivele au fost dezvoltate inițial pentru a fi utilizate la cai de curse (cai din nou?) și au fost aplicate în îngrijirea pacienților abia în 1999, nefiind utilizate pe scară largă decât după 2010.
Repostat de la autorul Substive
Publicat sub a Licență internațională Creative Commons Attribution 4.0
Pentru retipăriri, vă rugăm să setați linkul canonic înapoi la original Institutul Brownstone Articol și autor.
