Până acum, suntem cu toții familiarizați cu oscilațiile volubile ale îndrumărilor de sănătate publică în legătură cu mascarea comunității. Inițial, măștile pur și simplu nu erau cu adevărat eficiente. La scurt timp după aceea, au fost nu numai eficiente pentru protejarea altora, dar de asemenea pentru a se proteja. Atunci au fost mandatat. Cel mai recent, acele măști de pânză care au devenit banale, care au fost încurajate de aproape doi ani, ceea ce am fost invatat sa faca manual de către instituțiile de știri, au fost brusc, ca peste noapte, retrogradați la „decoratiuni faciale."
Cum poate fi un instrument care a fost în jur și studiat1 de peste 100 de ani în contextul virusurilor respiratorii aerosolizate pare dintr-o dată atât de prost înțeles? Această mini-revizuire va promova argumentul că dovezile de calitate scăzută și cadrele bioetice sărace au informat o relație profund tensionată cu mascarea în America.
Deși cu siguranță toți am auzit o variație a argumentului că americanii sunt prea miopi sau egoiști pentru a face ceea ce oamenii din Țările asiatice pe care o fac de zeci de ani, acest lucru este insuficient pentru a da sens momentului prezent. Ignorarea cunoștințelor pe care le avem, evitarea analizelor cost-beneficiu și, cel mai important, neclarificarea principiilor etice fundamentale riscă să afecteze ireversibil credibilitatea medicinei și sănătatea publică în ochii celor pe care dorim să-i slujim.
Studii bazate pe gripă privind eficacitatea măștii de față
Este esențial să înțelegem cercetările pre-COVID-19 privind eficacitatea măștii în contextul gripei, deoarece, după cum sa recunoscut devreme, se crede că ambii agenți patogeni respiratori se pot răspândi prin respirație singur prin particule aerosolizate expirate.2 Înainte de pandemia COVID-19, până în 2019, Programul global de gripă al OMS a publicat o analiză a intervențiilor nefarmaceutice (NPI) în contextul unei pandemii respiratorii virale potențial mortale,3 la momentul considerat cel mai probabil să rezulte dintr-o tulpină nouă de gripă.
Analizând revizuiri sistematice ale 18 NPI, inclusiv eticheta respiratorie și măști de față, autorii au concluzionat că „[…] există o lipsă de dovezi pentru eficacitatea etichetei respiratorii îmbunătățite și utilizarea măștilor de față în cadrul comunității în timpul epidemilor și pandemiilor de gripă. ” Cu toate acestea, autorii recunosc că, deși „au existat o serie de studii randomizate controlate (RCT) de înaltă calitate care demonstrează că măsurile de protecție personală, cum ar fi igiena mâinilor și măștile faciale, au, în cel mai bun caz, un efect mic asupra transmiterii gripei, … o conformitate mai mare într-o pandemie severă ar putea îmbunătăți eficacitatea.”
La începutul anului 2020, cercetătorii din Hong Kong au recunoscut importanța scufundării mai profunde în literatura de dinainte de 2020 despre mascarea comunității. Recunoscând că „măștile medicale de unică folosință... au fost concepute pentru a fi purtate de personalul medical pentru a proteja împotriva contaminării accidentale a rănilor pacientului și pentru a proteja purtătorul împotriva stropilor sau stropilor de fluide corporale”, cercetătorii de la Universitatea din Hong Kong au efectuat o meta-analiză a utilizarea măștilor chirurgicale pentru a preveni transmiterea gripei în medii non-sanitare.4 Investigația lor a concluzionat „[n]am găsit dovezi că măștile de față de tip chirurgical sunt eficiente în reducerea transmiterii gripei confirmate de laborator, fie atunci când sunt purtate de persoane infectate (controlul sursei), fie de către persoane din comunitatea generală pentru a le reduce susceptibilitatea” (vezi Figura 1). Acești autori, la fel ca autorii OMS, recunosc în discuția lor că măștile ar putea avea valoare în reducerea transmiterii altor infecții atunci când resursele de asistență medicală sunt întinse. Cu toate acestea, aceasta nu constituie dovezi pozitive – constituie absența unor dovezi pozitive de înaltă calitate.
În noiembrie 2020, a fost efectuată o revizuire sistematică Cochrane a 67 de studii randomizate randomizate pre-pandemice și a grupurilor controlate randomizate de intervenții fizice pentru a reduce răspândirea virusurilor respiratorii.5 Concluziile au fost izbitoare:
„Rezultatele grupate ale studiilor randomizate nu au arătat o reducere clară a infecției virale respiratorii cu utilizarea măștilor medicale/chirurgicale în timpul gripei sezoniere. Nu au existat diferențe clare între utilizarea măștilor medicale/chirurgicale în comparație cu aparatele respiratorii N95/P2 la lucrătorii din domeniul sănătății atunci când sunt utilizate în îngrijirea de rutină pentru a reduce infecția virală respiratorie. Igiena mâinilor este probabil să reducă modest povara bolilor respiratorii. Daunele asociate cu intervențiile fizice au fost subinvestigate.”
În special, această revizuire Cochrane depășește setările comunității și ridică întrebări și despre setările de asistență medicală. Atunci când compară măștile chirurgicale cu nicio măști, autorii raportează dovezi cu certitudine moderată pentru un impact redus sau deloc asupra obiectivului primar al gripei confirmate de laborator, pe baza unui raport de risc de 0.91 în favoarea măștilor, cu un interval de încredere de 95% de 0.66 până la 1.26. .
Cu toate acestea, intrând în 2020, era ca și cum acest corp de literatură nu ar fi existat niciodată. Așa au început încercările viguroase de a reinventa roata.
RCT-uri de la debutul pandemiei de COVID-19
Pe tot parcursul pandemiei, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor s-au poziționat ca autoritate în ceea ce privește informațiile despre intervențiile eficiente pentru limitarea răspândirii virusului. Astfel, lor pagină web intitulată „Science Brief: Community Use of Masks to Control Spread of SARS-CoV-2” este o resursă naturală de la care se poate începe o investigație asupra RCT-urilor din era pandemiei despre mascare.6 În mod surprinzător, există doar două RCT discutate în detaliu pe această pagină. Primul studiu citat pe pagină ca susținând mascarea comunității este unul dintre acele RCT – un „proces mare, bine conceput, randomizat în grup în Bangladesh”, realizat la sfârșitul anului 2020. Acesta este un studiu larg răspândit, bine privit, controlat corespunzător și are sens de ce acest lucru ar fi enumerat primul – oferă cea mai solidă bază de dovezi reale, relevante din punct de vedere clinic, pentru utilizarea măștilor în contextul transmiterii COVID-19.
Ce a arătat studiul din Bangladesh? După randomizarea satelor din Bangladeshul rural la mască chirurgicală, mască de pânză și brațe fără intervenție, a fost realizată o strategie intensivă de promovare a măștilor în satele de intervenție.7 Cercetătorii au descoperit că intervenția a dus la o creștere absolută cu 29% a purtării adecvate a măștilor în satele de intervenție. De asemenea, ei ajung la concluzia că „[am] găsim dovezi clare că măștile chirurgicale conduc la o reducere relativă a seroprevalenței simptomatice de 11.1% (raportul de prevalență ajustat = 0.89 [0.78, 1.00]; prevalența controlului = 0.81%; prevalența tratamentului = 0.72%). . Deși estimările punctuale pentru măștile din pânză sugerează că acestea reduc riscul, limitele de încredere includ atât o dimensiune a efectului similar cu măștile chirurgicale, cât și nici un efect.” Pe scurt, efectele măștilor de pânză nu pot fi considerate semnificative din punct de vedere statistic (fără efect). Între timp, măștile chirurgicale au produs o reducere a riscului absolut de 0.09% a seropozitivității simptomatice în raport cu controlul. Convertirea acestuia într-un „număr necesar pentru a-mască” pentru a preveni 1 caz de seropozitivitate simptomatică ar ajunge la aproximativ 1,111 (1/0.0009). Acest număr ar fi dramatic mai mare pentru punctele finale de boală gravă și deces din cauza COVID-19.
Ce înseamnă aceste rezultate? De remarcat, obiectivele principale nu au fost boala gravă sau decesul, ci mai degrabă prezentarea de simptome și testarea pozitivă pentru anticorpi COVID. Din nou, autorii au raportat un raport de prevalență a seropozitivității COVID (cunoscut și ca raport de risc sau risc relativ) de 0.89 în mască chirurgicală față de brațele fără mască. În interpretarea acestor rezultate, le-am putea compara cu revizuirea Cochrane discutată mai sus, găsind un raport de risc de gripă confirmat de laborator de 0.91 în mască chirurgicală față de brațele fără mască.
Rezultatele din Bangladesh arată o reducere minimă a riscului în brațul măștii în comparație cu acest studiu. De asemenea, am putea compara rezultatele cu Figura 1 din lucrarea de la Universitatea din Hong Kong discutată mai sus, în care a fost raportat un raport de risc de gripă confirmat de laborator de 0.78 pentru mască chirurgicală față de nicio mască. Studiul din Bangladesh arată un efect mai mic în această comparație. Ambele studii privind măștile gripale au concluzionat că măștile chirurgicale nu au practic niciun impact. Toate cele trei studii discutate aici au avut intervale de încredere de 95%, inclusiv sau încrucișând 1, punctul în care măștile chirurgicale și nicio măști sunt asociate cu același rezultat. S-ar părea că, înainte de 2020, mărimea efectului găsită de studiul din Bangladesh ar fi considerată minimă în cel mai bun caz și fără sens în caz contrar.
Al doilea RCT de pe pagina CDC este un studiu din Danemarca.8 Precedentele acestor autori (adică credințele și așteptările anterioare) au arătat că ei credeau că o reducere cu 50% a infecției ar fi semnificativă, iar studiul lor a fost realizat împotriva acestei ipoteze. Precedentele sunt importante pentru că modelează ceea ce caută anchetatorii. Acești autori nu au găsit această reducere – în schimb, au găsit o reducere absolută a riscului de 0.3%, corespunzătoare unei reduceri a riscului relativ de aproximativ 14% și un raport de risc de aproximativ 0.85 (interval de încredere de 95% de aproximativ 0.72 până la 0.99 pentru o scrisoare către editor).
În special, CDC a concluzionat că studiul din Bangladesh a arătat că „chiar și creșterea modestă a utilizării măștilor în comunitate poate reduce eficient infecțiile simptomatice cu SARS-CoV-2”.6 Dar acest lucru ridică multe întrebări: ce ar fi nevoie pentru a crește semnificativ utilizarea efectivă a măștilor în comunitate, peste 29% produs de studiu? Ce ar face țesutului social al unei societăți să depună atât de mult efort pentru a determina conformarea la o intervenție, totul pentru o reducere maximă absolută a riscului pentru seropozitivitatea simptomatică mai mică de 1% (lăsând din nou deoparte obiectivele de boală și deces)? Ce înseamnă că a fost nevoie de milioane de dolari și de un studiu masiv pe o populație străină fără o rată de bază de vaccinare pentru a dovedi un efect mic? Și ce sugerează că impactul unor intervenții similare ar putea fi asupra populațiilor din această țară?
Starea probelor
Întrebările ridicate mai presus de toate indică o alta – de ce nu au existat mai multe RCT pentru a încerca să răspundă la unele dintre aceste întrebări? Multe dintre argumentele pentru recomandările și mandatele de măști se bazează pe plauzibilitatea biologică și filtrarea studii, deseori bazându-se pe manechine. Acestea pur și simplu nu pot înlocui date cu adevărat relevante din punct de vedere clinic generate prin studii randomizate la scară largă, mai ales atunci când forța politicii publice este pusă în aplicare prin mandate de mască. Lumea reală este complicată. Luarea în considerare a barierelor din lumea reală în calea aderării este singura modalitate de a determina dacă o intervenție este cu adevărat fezabilă și merită. Dovezile de până acum constând din revizuiri sistematice foarte mari, meta-analize și RCT mari nu par să susțină o astfel de politică.
După cum a modelat Dr. John P. Ioannidis, majoritatea rezultatelor cercetărilor publicate în care anchetatorii susțin că există o relație sunt probabil să fie false.9 Mulți din comunitatea științifică sunt, de asemenea, familiarizați cu criza de reproductibilitate din cadrul cercetării medicale. Astfel, chiar dacă ar ieși un nou studiu care susține o mărime a efectului mult mai semnificativă decât cele discutate mai sus, ar trebui reprodus și supus unei evaluări riguroase pentru a evalua prejudecățile latente pe care Ioannidis le identifică ca subminând o mare parte din domeniul academic. cercetare.
Într-o analiză a dovezilor din ianuarie 2021 a măștilor în contextul COVID-19, autorii propun câteva răspunsuri pentru ce nu au fost efectuate mai multe RCT.10 „Problemele etice”, oferă ei, „împiedica disponibilitatea unui braț de control nemascat”. Ei susțin că „în general nu ar trebui să ne așteptăm să putem găsi studii controlate, din motive logistice și etice”. Și totuși, tocmai din motive etice trebuie să depășim obstacolele logistice în calea studiilor controlate randomizate pentru a dovedi eficacitatea.
În schimb, am externalizat întrebările noastre etice către satele rurale din națiunile subdezvoltate. Dacă oficialii vor cheltui capitalul politic pentru a aduce puterea coercitivă a statului să exercite comportamentul de impunere, dovezile trebuie să fie puternice. Dar, dincolo de aceasta, o dezbatere publică despre prioritățile adecvate pentru cercetări ulterioare și care ar trebui să fie dimensiunea efectului pentru a justifica o astfel de acțiune nu a avut loc nici măcar doi ani după pandemie. Atât cercetătorii, cât și factorii de decizie în domeniul sănătății publice nu au reușit să elucideze din ce principii bioetice operează.
Probleme etice cu justificarea mandatelor
De când mandatele pentru măști au început să fie implementate, politica referitoare la măști a fost condusă de apeluri eronate la autoritate, de încrederea pe dovezi de calitate scăzută sau de dimensiuni minime ale efectului și de încălcări ale principiilor etice precum principiul precauției și autonomia pacientului. Principiul precauției afirmă că sarcina celor care susțin intervenția să dovedească absența prejudiciului și caracterul definitiv al prestațiilor. Principiul autonomiei pacientului este central în medicină. Pe tot parcursul pandemiei, terenul pe care se sprijină mascarea s-a schimbat. Uneori ni s-a spus că mascarea se protejează doar pe sine – alteori ni s-a spus că mascarea îi protejează pe cei din apropiere și, prin urmare, este imperativ ca toată lumea să se mascheze după o etică utilitarista. În revizuirea Cochrane din 2020, autorii au remarcat că daunele au fost subinvestigate. Acest lucru rămâne adevărat.11
Cu toate acestea, problema cu promovarea dovezilor de calitate scăzută fără a se confrunta cu principiile etice fundamentale este că aceasta duce la un comportament și decizii instituționale care pot fi complet în afara realității. De exemplu, auto-percepția cuiva a riscului poate fi inexactă. Un individ, supraestimând beneficiile mascării, ar putea alege să viziteze o persoană iubită sever imunocompromisă, crezând că a eliminat majoritatea riscului pur și simplu prin mascare. Oamenii pot fi verbal sau fizic ataca indivizii demascat cu ostilitate dintr-o credință falsă că riscul lor de moarte este dramatic crescut de acțiunile altora. Un dermatolog plin de frică care poartă un N95 și un scut facial ar putea cere unui pacient asimptomatic să-și țină respirația timp de 5 secunde în care masca a fost îndepărtată pentru o examinare a pielii feței, crezând că i-ar reduce semnificativ riscul de infectare cu COVID-19. The director al CDC ar putea pretinde în mod eronat un procent absurd de mare, de exemplu peste 80%, prin care „măștile” reduc șansele cuiva de a contracta COVID-19. Și districte școlare în enclave foarte bogate și educate ar putea trece copiii la purtarea N-95 în ciuda absenței studiilor de validare în populațiile pediatrice sau în mediul comunitar.
Cineva ar putea fi obligat să se întrebe: „Care este mare lucru? #MaskLikeAKid!” Dar aceste evoluții în abordarea noastră față de bolile infecțioase nu sunt benigne și sunt implementate la scară. Ființele umane sunt încurajate să se vadă una pe cealaltă ca vectori perpetui ai bolii, iar o relație cu lumea naturală bazată pe rezistență și armonie este subordonată unei viziuni a vieții ca fundamental periculoase, nesigure și gestionabile cu control total, folosind metode pentru care noi nici măcar nu au dovezi solide.
Deși putem (și ar trebui) să avem o dezbatere aprinsă cu privire la faptul dacă această viziune este adecvată în spitale, este cu siguranță inuman să o aplicăm la restul vieții umane, mai ales în lumina faptului că fiecare pandemie respiratorie a atins o stare inevitabil de endemicitate. .12
Medicina are o istorie de patologizare a lucrurilor care ne conectează cel mai mult la viața de pe Pământ, de la lumina soarelui până la respirația noastră – acest lucru nu este centrat pe pacient, ci anti-uman. La fel de abordare intermediară, politica începe să se schimbe. Dar timp de doi ani, mandatele de măști au fost determinate de întrebarea contrafactuală „Dar dacă mor mulți oameni pentru că nu am crezut suficient în măști?” Acest lucru nu a fost diferit de justificarea botezului universal forțat prin întrebarea „Dacă mulți oameni merg în Iad pentru că nu credem suficient în Dumnezeu?” Nu este știință. Este științismul.
Referinte
1. Kellogg WH, MacMillan G. Un studiu experimental al eficacității măștilor de față din tifon. Jurnalul American de Sanatate Publica. 1920;10(1):34-42.
2. Scheuch G. Respirația este suficientă: pentru răspândirea virusului gripal și a SARS-CoV-2 numai prin respirație. Jurnalul de medicină cu aerosoli și livrare de medicamente pulmonare. 2020;33(4):230-234.
3. Organizația WH. Măsuri non-farmaceutice de sănătate publică pentru atenuarea riscului și impactului gripei epidemice și pandemice: anexă: raport al analizelor sistematice ale literaturii de specialitate. 2019.
4. Xiao J, Shiu EY, Gao H, et al. Măsuri nonfarmaceutice pentru gripa pandemică în medii non-sanătate - măsuri de protecție personală și de mediu. Emergarea bolilor infecțioase. 2020; 26 (5): 967.
5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Intervenții fizice pentru întreruperea sau reducerea răspândirii virusurilor respiratorii. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice. 2020;(11)
6. Prevenire CFDCa. Rezumat științific: Utilizarea comunitară a măștilor pentru a controla răspândirea SARS-CoV-2. Accesat 4 februarie 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html
7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. Impactul mascării comunitare asupra COVID-19: un studiu randomizat în grup în Bangladesh. Ştiinţă. 2021: eabi9069.
8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Eficacitatea adăugării unei recomandări de mască la alte măsuri de sănătate publică. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195.
9. Ioannidis JP. De ce majoritatea cercetărilor publicate sunt false. Medicina PLoS. 2005; 2 (8): e124.
10. Howard J, Huang A, Li Z, et al. O analiză a dovezilor măștilor de față împotriva COVID-19. Proceedings al Academiei Nationale de Stiinte. 2021;118(4)
11. Liu IT, Prasad V, JJ Darrow. Cât de eficiente sunt măștile de față din pânză?: La mai mult de un secol după pandemia de gripă din 1918, afirmațiile privind eficacitatea măștilor continuă să nu aibă o fundație fermă. Regulament. 2021; 44: 32.
12. Heriot GS, Jamrozik E. Imaginație și amintire: ce rol ar trebui să joace epidemiologia istorică într-o lume vrăjită de modelarea matematică a COVID-19 și a altor epidemii? Istoria și filosofia științelor vieții. 2021;43(2):1-5.
Publicat sub a Licență internațională Creative Commons Attribution 4.0
Pentru retipăriri, vă rugăm să setați linkul canonic înapoi la original Institutul Brownstone Articol și autor.
