O strategie anti-Covid sensibilă și plină de compasiune

Scopul meu astăzi este, în primul rând, să prezint faptele despre cât de mortal este de fapt COVID-19; în al doilea rând, să prezinte faptele despre cine este expus riscului de COVID; în al treilea rând, să prezinte câteva fapte despre cât de mortale au fost blocajele larg răspândite; și în al patrulea rând, să recomande o schimbare a politicii publice.

1. Rata mortalității cauzate de COVID-19

Când discutăm despre deadlineitatea COVID, trebuie să distingem COVID cazuri de la COVID infecţii. O mulțime de frică și confuzie au rezultat din faptul că nu înțelegem diferența. 

Am auzit multe în acest an despre „rata de mortalitate a cazurilor” de COVID. La începutul lunii martie, rata mortalității în SUA a fost de aproximativ trei procente – aproape trei din suta de oameni care au fost identificați ca „cazuri” de COVID la începutul lunii martie au murit din cauza acestuia. Comparați asta cu astăzi, când se știe că rata mortalității COVID este mai mică de jumătate de unu la sută. 

Cu alte cuvinte, când Organizația Mondială a Sănătății a declarat la începutul lunii martie că trei la sută dintre persoanele care au COVID mor din cauza acestuia, s-au înșelat cu cel puțin un ordin de mărime. Rata mortalității COVID este mult mai apropiată de 0.2 sau 0.3 la sută. Motivul estimărilor timpurii extrem de inexacte este simplu: la începutul lunii martie, nu identificam majoritatea persoanelor care fuseseră infectate cu COVID.

„Rata mortalității” se calculează prin împărțirea numărului de decese la numărul total de cazuri confirmate. Dar pentru a obține o rată exactă a mortalității COVID, numărul din numitor ar trebui să fie numărul de persoane care au fost infectate - numărul de persoane care au avut efectiv boala - și nu numărul de cazuri confirmate. 

În martie, doar o mică parte a persoanelor infectate care s-au îmbolnăvit și au mers la spital au fost identificate drept cazuri. Dar majoritatea oamenilor care sunt infectați cu COVID au simptome foarte ușoare sau nu prezintă simptome. Acești oameni nu au fost identificați în primele zile, ceea ce a dus la o rată a mortalității foarte înșelătoare. Și asta a determinat politicile publice. Și mai rău, continuă să semene frică și panică, deoarece percepția prea multor oameni despre COVID este înghețată în datele înșelătoare din martie.

Deci, cum obținem o rată exactă a mortalității? Pentru a folosi un termen tehnic, testăm seroprevalența - cu alte cuvinte, testăm pentru a afla câți oameni au dovezi în sângele că au avut COVID. 

Acest lucru este ușor cu unii viruși. Oricine a avut varicela, de exemplu, mai are acel virus care trăiește în ei - rămâne în organism pentru totdeauna. COVID, pe de altă parte, ca și alte coronavirusuri, nu rămâne în organism. Cineva care este infectat cu COVID și apoi îl curăță va fi imun la acesta, dar nu va trăi în continuare în ei. 

Ceea ce trebuie să testăm, atunci, sunt anticorpii sau alte dovezi că cineva a avut COVID. Și chiar și anticorpii se estompează în timp, așa că testarea acestora duce în continuare la o subestimare a infecțiilor totale. 

Seroprevalența este ceea ce am lucrat în primele zile ale epidemiei. În aprilie, am efectuat o serie de studii, folosind teste de anticorpi, pentru a vedea câți oameni din California, comitatul Santa Clara, unde locuiesc, fuseseră infectați. La acea vreme, în județ au fost identificate aproximativ 1,000 de cazuri de COVID, dar testele noastre de anticorpi au constatat că 50,000 de persoane au fost infectate, adică au fost de 50 de ori mai multe infecții decât cazurile identificate. Acest lucru a fost enorm de important, pentru că însemna că rata mortalității nu a fost de trei procente, ci mai aproape de 0.2 la sută; nu trei din 100, ci doi din 1,000. 

Când a apărut, acest studiu Santa Clara a fost controversat. Dar știința este așa, iar modul în care știința testează studiile controversate este să vadă dacă pot fi replicate. Și într-adevăr, există acum 82 de studii de seroprevalență similare din întreaga lume, iar rezultatul mediu al acestor 82 de studii este o rată a mortalității de aproximativ 0.2 la sută - exact ceea ce am găsit în județul Santa Clara. 

În unele locuri, desigur, rata mortalității a fost mai mare: în New York era mai mult de 0.5 la sută. În alte locuri, a fost mai mică: rata în Idaho a fost de 0.13 la sută. Ceea ce arată această variație este că rata mortalității nu este doar o funcție a cât de mortal este un virus. De asemenea, depinde de cine se infectează și de calitatea sistemului de sănătate. În primele zile ale virusului, sistemele noastre de sănătate au gestionat prost COVID. O parte din aceasta s-a datorat ignoranței: am urmat tratamente foarte agresive, de exemplu, cum ar fi utilizarea ventilatoarelor, care, retrospectiv, ar fi putut fi contraproductive. Și o parte din aceasta s-a datorat neglijenței: în unele locuri, am permis inutil să se infecteze multor oameni din casele de bătrâni.

Dar concluzia este că rata mortalității COVID este de aproximativ 0.2 la sută.

2. Cine este în pericol?

Cel mai important fapt despre pandemia de COVID - în ceea ce privește deciderea modului de a răspunde la ea atât pe bază individuală, cât și pe bază guvernamentală - este că nu este la fel de periculos pentru toată lumea. Acest lucru a devenit clar foarte devreme, dar din anumite motive mesajele noastre de sănătate publică nu au reușit să transmită acest fapt publicului.

Încă pare a fi o percepție comună că COVID este la fel de periculos pentru toată lumea, dar acest lucru nu ar putea fi mai departe de adevăr. Există o diferență de o mie de ori între rata mortalității la persoanele în vârstă, de 70 de ani și peste, și rata mortalității la copii. Într-un anumit sens, aceasta este o mare binecuvântare. Dacă ar fi o boală care ucide copiii în mod preferenţial, eu unul aş reacţiona foarte diferit. Dar adevărul este că pentru copiii mici, această boală este mai puțin periculoasă decât gripa sezonieră. Anul acesta, în Statele Unite, mai mulți copii au murit din cauza gripei sezoniere decât din cauza COVID cu un factor de doi sau trei. 

În timp ce COVID nu este mortal pentru copii, pentru persoanele în vârstă este mult mai mortal decât gripa sezonieră. Dacă te uiți la studiile din întreaga lume, rata mortalității COVID pentru persoanele de 70 de ani și peste este de aproximativ patru procente - patru din 100 dintre cei de 70 de ani și peste, spre deosebire de două din 1,000 din populația totală. 

Din nou, această diferență uriașă între pericolul COVID pentru tineri și pericolul COVID pentru bătrâni este cel mai important fapt despre virus. Cu toate acestea, nu a fost suficient subliniată în mesajele de sănătate publică sau luată în considerare de majoritatea factorilor de decizie. 

3. Termenul de blocare

Blocările pe scară largă care au fost adoptate ca răspuns la COVID sunt fără precedent – ​​blocajele nu au fost niciodată încercate ca metodă de control al bolilor. Nici aceste blocări nu făceau parte din planul inițial. Motivul inițial pentru blocaj a fost că încetinirea răspândirii bolii ar împiedica spitalele să fie copleșite. În curând a devenit clar că aceasta nu era o îngrijorare: în SUA și în cea mai mare parte a lumii, spitalele nu au riscat niciodată să fie copleșite. Cu toate acestea, blocajele au fost menținute, iar acest lucru se dovedește a avea efecte mortale. 

Cei care îndrăznesc să vorbească despre daunele economice uriașe care au urmat în urma blocajelor sunt acuzați de lipsă de inimă. Considerațiile economice nu sunt nimic în comparație cu salvarea de vieți, li se spune. Deci nu voi vorbi despre efectele economice – voi vorbi despre efectele mortale asupra sănătății, începând cu faptul că ONU a estimat că 130 de milioane de oameni suplimentari vor muri de foame în acest an, ca urmare a economice. daune rezultate în urma blocajelor. 

În ultimii 20 de ani, am scos din sărăcie un miliard de oameni din întreaga lume. Anul acesta inversăm acest progres în măsura în care – merită repetat – că aproximativ 130 de milioane de oameni vor muri de foame.

Un alt rezultat al blocajului este că oamenii au încetat să-și aducă copiii pentru imunizări împotriva bolilor precum difteria, tusea convulsivă (tuse convulsivă) și poliomielita, deoarece au fost făcuți să se teamă de COVID mai mult decât se temeau de aceste boli mai mortale. Acest lucru nu a fost valabil numai în SUA Optzeci de milioane de copii din întreaga lume sunt acum expuși riscului de a dezvolta aceste boli. Făcusem progrese substanțiale în încetinirea lor, dar acum vor reveni.

Un număr mare de americani, deși aveau cancer și aveau nevoie de chimioterapie, nu au venit la tratament pentru că le era mai frică de COVID decât de cancer. Alții au omis examinările recomandate pentru cancer. Vom vedea o creștere a ratelor de cancer și decese prin cancer ca o consecință. Într-adevăr, acest lucru începe deja să apară în date. Vom vedea, de asemenea, un număr mai mare de decese din cauza diabetului zaharat din cauza persoanelor care nu își monitorizează diabetul. 

Problemele de sănătate mintală sunt într-un fel cel mai șocant lucru. În iunie a acestui an, un sondaj CDC a constatat că unul din patru adulți tineri între 18 și 24 de ani s-a gândit serios la sinucidere. La urma urmei, ființele umane nu sunt concepute să trăiască singure. Suntem meniți să fim în companie unul cu celălalt. Nu este surprinzător că blocajele au avut efectele psihologice pe care le-au avut, în special în rândul adulților tineri și copiilor, cărora li s-a refuzat socializarea atât de necesară. 

De fapt, ceea ce am făcut este să cerem tinerilor să poarte povara controlului unei boli de care se confruntă cu puțin sau deloc riscuri. Acest lucru este complet înapoi de la abordarea corectă.

4. Unde să mergi de aici

Săptămâna trecută m-am întâlnit cu alți doi epidemiologi—Dr. Sunetra Gupta de la Universitatea Oxford și Dr. Martin Kulldorff de la Universitatea Harvard — în Great Barrington, Massachusetts. Noi trei venim din medii disciplinare foarte diferite și din părți foarte diferite ale spectrului politic. Cu toate acestea, am ajuns la aceeași viziune - opinia că politica generalizată de blocare a fost o greșeală devastatoare de sănătate publică. Ca răspuns, am scris și publicat Marea Declarație Barrington, care poate fi vizionată — împreună cu videoclipuri explicative, răspunsuri la întrebări frecvente, o listă de co-semnatari etc. — online la adresa www.gbdeclaration.org. 

Declarația spune:

În calitate de epidemiologi de boli infecțioase și oameni de știință din domeniul sănătății publice, avem mari îngrijorări cu privire la efectele dăunătoare asupra politicilor COVID-19 asupra sănătății fizice și mentale și recomandăm o abordare pe care o numim Protecție focalizată. 

Venind atât din stânga, cât și din dreapta și din întreaga lume, ne-am dedicat carierele protejării oamenilor. Politicile actuale de izolare produc efecte devastatoare asupra sănătății publice pe termen scurt și lung. Rezultatele (pentru a numi câteva) includ rate mai scăzute de vaccinare în copilărie, înrăutățirea rezultatelor bolilor cardiovasculare, mai puține teste de screening pentru cancer și deteriorarea sănătății mintale - ducând la o mortalitate mai mare în exces în anii următori, clasa muncitoare și membrii mai tineri ai societății purtând cel mai mult. povară. Menținerea elevilor în afara școlii este o gravă nedreptate. 

Menținerea acestor măsuri până când este disponibil un vaccin va provoca daune ireparabile, cu persoanele defavorizate afectate în mod disproporționat.

Din fericire, înțelegerea noastră asupra virusului crește. Știm că vulnerabilitatea la moarte din cauza COVID-19 este de peste o mie de ori mai mare la bătrâni și bolnavi decât la tineri. Într-adevăr, pentru copii, COVID-19 este mai puțin periculos decât multe alte daune, inclusiv gripa. 

Pe măsură ce imunitatea se dezvoltă în populație, riscul de infectare pentru toți, inclusiv pentru cei vulnerabili, scade. Știm că toate populațiile vor atinge în cele din urmă imunitatea de turmă – adică punctul în care rata noilor infecții este stabilă – și că acest lucru poate fi ajutat de un vaccin (dar nu depinde de acesta). Prin urmare, scopul nostru ar trebui să fie acela de a minimiza mortalitatea și daunele sociale până când ajungem la imunitatea de turmă. 

Abordarea cea mai plină de compasiune care echilibrează riscurile și beneficiile atingerii imunității turmei este aceea de a permite celor care prezintă un risc minim de deces să-și ducă viața în mod normal pentru a-și dezvolta imunitatea la virus prin infecție naturală, protejând în același timp mai bine pe cei care sunt la cel mai înalt nivel risc. Aceasta o numim Protecție focalizată.

Adoptarea de măsuri pentru protejarea persoanelor vulnerabile ar trebui să fie obiectivul central al răspunsurilor de sănătate publică la COVID-19. De exemplu, casele de îngrijire medicală ar trebui să utilizeze personalul cu imunitate dobândită și să efectueze teste PCR frecvente ale altor angajați și ale tuturor vizitatorilor. Rotația personalului ar trebui redusă la minimum. Persoanele pensionate care locuiesc acasă ar trebui să primească alimente și alte elemente esențiale la domiciliu. Când este posibil, ar trebui să întâlnească membrii familiei în afară, decât înăuntru. O listă cuprinzătoare și detaliată de măsuri, inclusiv abordări pentru gospodăriile multi-generaționale, poate fi pusă în aplicare și se încadrează în sfera și capacitatea profesioniștilor din domeniul sănătății publice. 

Cei care nu sunt vulnerabili ar trebui să li se permită imediat să-și reia viața ca de obicei. Măsurile simple de igienă, cum ar fi spălarea mâinilor și starea acasă atunci când sunt bolnavi, ar trebui să fie practicate de toată lumea pentru a reduce pragul de imunitate a turmei. Școlile și universitățile ar trebui să fie deschise pentru predare în persoană. Activitățile extrașcolare, cum ar fi sportul, ar trebui reluate. Tinerii adulți cu risc scăzut ar trebui să lucreze în mod normal, mai degrabă decât de acasă. Restaurantele și alte afaceri ar trebui să se deschidă. Arta, muzica, sportul și alte activități culturale ar trebui reluate. Oamenii care sunt mai expuși riscului pot participa dacă doresc, în timp ce societatea în ansamblu se bucură de protecția conferită celor vulnerabili de către cei care și-au construit imunitate de turmă.

***

Ar trebui să spun ceva în concluzie despre ideea de imunitate de turmă, pe care unii oameni o caracterizează greșit ca fiind o strategie de a lăsa oamenii să moară. În primul rând, imunitatea de turmă nu este o strategie – este un fapt biologic care se aplică majorității bolilor infecțioase. Chiar și atunci când vom veni cu un vaccin, ne vom baza pe imunitatea efectivă ca punct final al acestei epidemii. Vaccinul va ajuta, dar imunitatea de turmă este cea care îi va pune capăt. Și în al doilea rând, strategia noastră nu este să lăsăm oamenii să moară, ci să îi protejăm pe cei vulnerabili. Cunoaștem oamenii care sunt vulnerabili și îi cunoaștem pe cei care nu sunt vulnerabili. A continua să ne comportăm de parcă nu știm aceste lucruri nu are sens. 

Punctul meu final este despre știință. Când oamenii de știință au vorbit împotriva politicii de blocare, a existat o respingere enormă: „Puteți vieți în pericol”. Știința nu poate funcționa într-un astfel de mediu. Nu știu toate răspunsurile la COVID; nimeni nu face. Știința ar trebui să poată clarifica răspunsurile. Dar știința nu își poate face treaba într-un mediu în care oricine contestă status quo-ul este închis sau anulat.

Până în prezent, Marea Declarație Barrington a fost semnată de peste 43,000 de oameni de știință și practicieni medicali și de sănătate publică. Prin urmare, Declarația nu reprezintă o viziune marginală în cadrul comunității științifice. Aceasta este o parte centrală a dezbaterii științifice și aparține dezbaterii. De asemenea, membrii publicului larg pot semna Declarația.

Împreună, cred că putem ajunge de cealaltă parte a acestei pandemii. Dar trebuie să ripostăm. Ne aflăm într-un loc în care civilizația noastră este în pericol, unde legăturile care ne unesc riscă să fie rupte. Nu ar trebui să ne fie frică. Ar trebui să răspundem rațional la virusul COVID: să îi protejăm pe cei vulnerabili, să tratăm cu compasiune persoanele care se infectează, să dezvoltăm un vaccin. Și în timp ce facem aceste lucruri ar trebui să readucem civilizația pe care o aveam, astfel încât leacul să nu ajungă să fie mai rău decât boala. 

Retipărit cu permisiunea autorului de la Tu imprimi.