În domeniul sănătății, zburăm orbi 

În film Paddington, un urs se mută într-o familie din Londra. Tatăl casei este actuar de asigurări. În timp ce ursul face baie, el face un telefon de panică la asigurătorul său de acasă pentru a adăuga o prevedere în polița sa pentru prezența unui urs. 

Filmul se distrează cu tropul conform căruia actuarii sunt plictisitori, tocilari și se concentrează maniac pe discernământul și stabilirea riscului de preț în setări multivariate. Râdem, dar ele sunt esențiale pentru viața noastră. 

Să explorăm acest lucru în ceea ce privește sănătatea. 

De ani de zile, a existat o întrebare uriașă din partea multora. Ar trebui să obțineți injecțiile și stimulentele de ARNm? Câți? Sau riscurile lor depășesc beneficiile potențiale? 

Răspunsul, dacă există vreo șansă ca ei să realizeze binele pe care CDC-ul promite, depinde evident de demografie. Dar unde este limita și care sunt riscurile relative? 

Pentru a răspunde la întrebare, mergem la experți, probabil nu la cei care ne-au eșuat atât de lamentabil de ani de zile. Găsim și altele, dar și aici descoperim dezbateri, studii, incertitudini ale datelor și diverse interpretări ale acelor date. Toți strigă unul la altul. 

Care sunt mai exact costurile greșelii în decizie? Pentru individ, acestea sunt mari. Pentru toți ceilalți, răspunsul nu contează prea mult. Companiile farmaceutice nu plătesc preț. Ei sunt despăgubiți împotriva răspunderii, un privilegiu flagrant care a distrus toate stimulentele de a produce produse funcționale. Nici asigurătorii. Ei vor primi primele lor iubite, indiferent de riscurile pe care le asumă indivizii. 

Asta înseamnă, în esență, că oamenii zboară orb pe acest subiect extrem de important. Și nu este singurul. 

Care este cea mai bună dietă pentru sănătate? Unii oameni împing dieta mediteraneană, iar alții Zona Albastră. Unii oameni spun că ar trebui să mâncăm mult mai multă carne, iar alții spun mult mai puțină sau deloc. Unii oameni spun că jos cu uleiuri de semințe, iar alții spun că riscurile sunt exagerate. 

Apoi mai sunt dietele fad: morcovi, afine, pâine pumpernickel sau orice altceva. Și tratamente: unii oameni jură pe obișnuiții alopați, iar alții insistă că medicina tradițională chineză, chiropractica sau homeopatică are multe de oferit. Cine să spună?

Sau cum rămâne cu costurile obezității? Unii oameni spun că este devastator și este problema de bază în creșterea uriașă a bolilor de inimă, în timp ce alții spun că aceasta este doar o discriminare estetică. Care sunt riscurile și beneficiile noilor medicamente de slăbire dezvoltate inițial pentru diabet? Toată lumea se ceartă cu privire la această problemă, dar ne lipsesc datele acționabile care s-ar putea face cunoscute în primele de asigurare. 

Chiar și probleme precum vaporizarea și consumul de vin sunt afectate aici, unii oameni spunând că acestea sunt inofensive, iar alții jurând că sunt mult mai periculoase decât se admite de obicei. 

Aceste dezbateri afectează cu adevărat totul, de la strategiile de naștere la vaccinuri în sine. Mulțimi și-au pierdut încrederea în experții de sus, dar aproape nimeni nu știe unde să apeleze altfel. Și acest lucru devine extrem de important cu decizii cruciale precum cancerul. Dacă primești diagnosticul, te trezești într-un gol epistemic. 

Sau luați un exemplu simplu: măști. Fauci a spus că nu trebuie să purtăm măști. Apoi a spus că ar trebui să le purtăm. Apoi a spus că ar trebui să purtăm două măști. El a spus că acest lucru reduce riscul. Alți oameni au spus că acest lucru este ridicol. Pur și simplu nu există nicio știință în spatele afirmației. 

Ei bine, cine a avut dreptate? Au fost niște experți față de alți experți, iar noi ceilalți am fost lăsați să facem căutări pe internet. 

Acest lucru este ridicol. Există o industrie activă dedicată în întregime evaluării riscurilor. Are acreditări profesionale, o dedicare pentru fapte, o largire a minții pentru a include cât mai mulți factori relevanți. Ei ar fi putut să ne spună răspunsul dacă ar fi fost repartizați în caz. În mod tragic, ei nu au fost repartizați în caz, așa că am ajuns să avem milioane și miliarde de oameni ușor manipulați de un medic șarlatan în plata industriei panicii. 

Într-adevăr, știm mult mai puțin decât ar trebui să știm despre oricare dintre aceste probleme. De ce? Iată motivul fundamental. Actuarii au fost lipsiți de putere în industria sănătății, deoarece afectează direct consumatorii. Aceștia au fost redusi la tăcere în 1996 cu legislația HIPAA care spunea că tabelele actuariale nu mai puteau afecta primele din planurile de asigurări de grup. Apoi, în 2010, Obamacare a scăpat complet de ei din planurile individuale. 

Știința riscului nu a mai făcut parte din evaluarea primelor în ceea ce privește primele individuale. Actuarii sunt încă activi în industrie; primele vin de undeva. Dar nu este permis ca datele lor să afecteze prețul planurilor pe baza riscurilor particulare ale indivizilor și a deciziilor lor de sănătate. 

Tot acest dezastru a fost promovat în numele scăpării discriminării față de condițiile preexistente. Dar asta a fost doar retorica. Ceea ce a făcut, de fapt, a fost să excludă știința riscului din întreaga afacere a prețurilor de consum pentru asigurările de sănătate. De aceea suntem într-o astfel de pierdere chiar și pentru a descoperi fapte cunoscute. 

Actuarii sunt specializați în evaluarea probabilităților de rezultate având în vedere un set existent de fapte. Riscul acestor rezultate este evaluat și cântărit în raport cu primele. Există multe trăsături frumoase ale profesiei, dar una dintre ele este rolul cauzalității, cea mai dificilă problemă din toate știința: ei sunt mult mai puțin preocupați de această enigmă decât de faptele brute. În consecință, formulele rezultate se schimbă constant în lumina noilor date și apoi noua realitate este transmisă consumatorilor în ceea ce privește riscul. 

Să presupunem că există o incidență mare a cancerului în apropierea unei mine de litiu și asta începe să aibă un impact asupra costurilor de îngrijire a sănătății. Pe o piață informată actuarial, această realitate s-ar putea reflecta în primele de risc. 

Dar să presupunem că un alt furnizor se îndoiește că există vreo legătură cauzală reală și refuză să prețuiască riscul respectiv. Consumatorii sunt în măsură să decidă, iar cursul evenimentelor dezvăluie cine a făcut cea mai bună ghicire. Ei nu trebuie să aștepte studiile controlate randomizate sau să deducă altfel cauzalitatea pe baza datelor. Ei concurează pentru a vedea cine are cea mai bună teorie bazată pe un anumit set de fapte. 

Nu mai există o industrie activă public în domeniul sănătății care examinează astfel de întrebări și planuri de prețuri pe baza a ceea ce știu. Ei sunt încă activi în mașină, acasă, incendiu și viață. Există cel puțin 50,000 de actuari autorizați care examinează faptele și ajustează primele în funcție de comportament sau demografie. De aceea avem alarme de fum în case și de ce mașinile albe sunt mai populare decât mașinile negre. Asigurătorii ne spun, prin sistemul de prețuri, și nu prin forță, ceea ce crește și reduce riscul. 

Știm sigur, de exemplu, că conducerea în siguranță scade riscul de accident. De aceea, un dosar prost de conducere vă va crește primele. Și, prin urmare, aveți, de asemenea, un stimulent financiar puternic pentru a conduce în siguranță și a obține mai puține bilete. Este chiar acolo în structura prețurilor. Nu aveți nevoie de cineva care să vă ajute în mod constant pentru a conduce în siguranță. Stimulentul pentru a face acest lucru este integrat în sistemul de prețuri. 

Actuarii știu, de asemenea, cu siguranță că bărbații tineri sunt expuși unui risc mai mare de accidente decât femeile în vârstă. Aceasta nu este o „discriminare” invidioasă. Este doar ceea ce spun faptele și toată lumea o recunoaște. Este doar exercitarea raționalității economice. Este ceea ce primele de risc ajustate pentru piețe arată clar. 

Iată una: primele pentru asigurarea vehiculelor electrice sunt de obicei cu 25 la sută mai mari decât pentru mașinile cu ardere internă. Motivul este prețul mai mare pentru mașină, facturi mai mari la reparații, riscul extrem de înlocuire a bateriilor și valoarea scăzută de revânzare. Acest lucru descurajează cumpărătorii și pe bună dreptate.

Dacă cineva spune că vehiculele electrice sunt mai sigure și mai accesibile decât mașinile pe benzină, avem faptele pe teren pentru a demonstra contrariul. Dacă ar fi adevărat, asigurarea ar fi mai mică. S-ar putea să cumpărați un vehicul electric, chiar dacă doar pentru a economisi costurile de asigurare. 

Imaginați-vă dacă asigurarea auto ar fi guvernată de HIPAA sau Obamacare. Pur și simplu nu am putea ști asta. Oamenii se certau înainte și înapoi în legătură cu asta, unii experți strigând pe alții. Cu o piață reală pentru asigurările auto, nimeni nu trebuie să strige. Trebuie doar să citim etichetele de preț. 

Acest lucru nu este valabil în gestionarea sănătății personale. Noi, consumatorii, nu știm atât de multe. Care sunt riscurile vaccinurilor față de dobândirea efectivă a imunitații naturale pentru, de exemplu, varicela? Există dezbateri și argumente, dar nu există o modalitate clară de a discerne răspunsul în termeni concreti. 

Sau luați în considerare o altă controversă: alăptarea vs. hrănirea cu biberonul și riscul de cancer de sân? Sau cum rămâne cu controlul nașterii și depresia? Există vreun link?

Oamenii se sfâșie unii pe alții din cauza unor astfel de dezbateri, dar nu avem un acord asupra faptelor de pe teren pentru a face o evaluare clară. Dacă actuarii ar fi parte din amestec, iar datele lor ar putea afecta ceea ce plătim și, prin urmare, ceea ce facem, am avea o mai mare claritate. 

Dar operațiile de scădere în greutate? Sau haideți să fim cu adevărat nesiguri: cum rămâne cu chirurgia de reconstrucție bazată pe gen și riscurile acesteia? Unii oameni spun că neacordarea „îngrijirii care confirmă genul” duce la sinucidere, în timp ce alții spun că tăierea unei persoane când este tânără duce la o viață de regret. 

Acestea sunt tipurile de întrebări la care evaluarea științifică a riscurilor ar putea răspunde pe măsură ce datele se desfășoară în timp real. Dacă operația de gen duce la prime de asigurare mult mai mari – și chiar te îndoiești? – ai avea răspunsul tău. Astfel costurile ar obține o evaluare rațională. Altfel, doar ghicim. 

Oamenii spun că ar trebui să luăm mai multă vitamina D și să mâncăm mai puține deserturi chirurgicale și probabil că este corect. Dar cât? Există cu siguranță date în timp real pe care le-am putea obține în afara studiilor controlate randomizate. De fapt, suntem înconjurați de cazuri care ar putea fi examinate îndeaproape pe baza experienței cu primele ajustate pe măsură ce apar faptele. Dar din cauza intervențiilor uriașe, o astfel de industrie care informează prețurile de piață pe baza alegerii individuale nu există. 

Vorbeam cu câțiva actuari profesioniști despre toată această problemă și am ridicat problema minciunii. De exemplu, oamenii sunt cunoscuți pentru că mint despre cât de mult beau. Ce face industria în acest sens? Răspunsul său a venit rapid: dacă raportarea exactă are un impact asupra profitabilității riscului, asiguratul ar avea toate stimulentele să se supună testelor regulate de diferite tipuri. Dacă el sau ea nu ar fi vrut să facă asta, ar plăti diferența. 

Vezi cum funcționează asta? Cu o industrie suficient de dezvoltată, am ajunge să știm prețul tuturor. Am ști cât de mult ne economisește o excursie la sală, cât ne costă acel cocktail suplimentar, cât de mult plătim cu adevărat pentru acel tort dublu de ciocolată și cât de mult ne va afecta acel bong hit-ul. 

Vom ști câte mile ar trebui să mergem, cât tenis să jucăm și câtă greutate trebuie să slăbim. Vom ști chiar și lucruri arcane, cum ar fi: boxul sau scrima sunt suficient de bune pentru sănătate pentru a ne reduce primele sau atât de periculoase încât ne cresc primele? Momentan, nu știm. Cu o piață funcțională reală, am ști, sau cel puțin am avea o fereastră către ceea ce sugerează experiența din lumea reală. 

Puterea este absolut să nu sancționeze un alt grup de experți. Ideea este să strângem informații, astfel încât să putem face judecăți mai raționale, cu cea mai bună înțelegere posibilă a riscurilor. 

Ghici cine nu vrea o astfel de piață? Industria farmaceutică. Ei vor să luăm o cantitate maximă de medicamente și apoi mai multe medicamente pentru a contracara efectele nocive ale acelor medicamente și așa mai departe. Ultimul lucru pe care și-l dorește această industrie este un sistem de semnalizare care spune: nu mai luați aceste produse pentru că cresc riscul de îmbolnăvire! S-ar lupta cu dinți și unghii împotriva unui astfel de sistem de a spune adevărul. 

Fără nicio informație privind prețurile pentru oricare dintre aceste întrebări, cu toții pur și simplu bâjbâim în întuneric după răspunsuri, cum ar fi planificatorii centrali sovietici care încearcă să maximizeze producția, dar nu au o înțelegere rațională a modului de a face cel mai bine. Încercăm să câștigăm sănătate, dar încă nu reușim și asta dintr-un motiv foarte evident. 

La urma urmei, obezitatea în America a trecut de la 23 la sută la 45 la sută, după ce ne-am pierdut capacitatea de a stabili riscul în mod rațional. Aceasta nu ar trebui să fie o surpriză! Este exact ceea ce te-ai aștepta. 

Nu este doar faptul că „nediscriminarea” reduce voința la sănătate, ceea ce cu siguranță face. De asemenea, ne neagă informații de încredere pentru a ne da seama cum să obținem cel mai bine sănătate. Acesta este motivul pentru care fiecare subiect enumerat mai sus duce la argumente sălbatice și speculații dezordonate și dă naștere unor guru ridicoli care ne spun această teorie sau mit sau acea teorie sau minciună. Datorită legislației, ne-am interzis în mod activ accesul la informații valoroase despre cum să fim sănătoși și să obținem orice recompensă pentru acest lucru. 

Acest lucru este valabil mai ales într-o pandemie. Care este riscul real al bolii X? Cui îi aparține? Cum se reduce cel mai bine daunele? Ce fel de strategii de atenuare au rezultate pentru a minimiza costurile pentru asigurători? Nu am știut NIMIC din toate acestea cu siguranță în timpul ultimei runde, deoarece nu avem nicio industrie dedicată descoperirii acestor informații într-un mod sigur. Aveam „știința”, dar cantități mari din aceasta s-au dovedit a fi false. Actuarii au o miză puternică în a obține și stabili prețul informațiilor adevărate, chiar dacă asta implică efectuarea ei înșiși de teste de laborator. 

Dar condițiile „preexistente”? Acestea ar trebui să fie gestionate inițial prin intermediul programelor obișnuite de asistență socială sau, mai bine, prin interese filantropice. Societatea Americană de Cancer poate asigura pacienților și la fel și alte filantropii de interes special. În plus, riscul catastrofal poate fi inclus și în asigurare, la fel ca orice alt risc și polițele oferite și pentru asta. Prima ar fi ajustată în funcție de comportament și demografie. 

Nu va exista niciodată o reformă serioasă în domeniul sănătății în această țară până când legislatorii nu vor aborda acest subiect extrem de important. Și până când o vor face, vom continua să avem un sistem complet irațional care ne minte, descurajează viața sănătoasă și nu reușește să răsplătească oamenii pentru sănătate sau chiar să explice cum să o obținem cel mai bine. 

Emanciparea oamenilor de știință actuarial și lăsarea lor să vorbească despre problema primelor de asigurări de sănătate ar putea suna ca o soluție tehnică a ceea ce este o problemă la nivelul întregului sistem. Cu siguranță nu este un panaceu. În domeniul sănătății astăzi, corupția este răspândită. Jurnalele, universitățile, autoritățile de reglementare, distribuitorii și mass-media sunt toate capturate și fac parte dintr-o rachetă care este profund încorporată în toate operațiunile. Chiar și această sugestie depinde în mare măsură de alte reforme, cel puțin deconectând planurile individuale de controlul angajatorului. Și acesta este doar începutul. 

Totuși, este de netăgăduit că adevărata catastrofă a fost nivelarea primelor și eliminarea evaluării riscurilor asociate acestora. Acest sistem este un eșec dovedit și a dus la dezastru. Trebuie să se încheie imediat și să fie înlocuit cu un sistem care adună și distribuie informații concrete către un sistem rațional și care spune adevărul în interesul tuturor. 

Există un avantaj suplimentar de a pune actuarii să lucreze la stabilirea prețurilor planurilor individuale. Aparatul FDA/CDC nu mai putea minți publicul. Sau dacă ei ar alege, am putea exploda acele minciuni imediat. 

Ideea este să nu dezactivați o mașină doar pentru a pune o altă mașină în locul ei. Scopul aici este de a face operaționale informațiile pe care le avem, astfel încât să putem obține și să acționăm pe mai multe din ele – informații verificabile furnizate de jucătorii industriali într-un mediu competitiv, astfel încât asistența medicală să poată începe să funcționeze ca un jucător normal de pe piață. 

Acest lucru pur și simplu nu se poate întâmpla fără date actuariale viabile care pot informa sistemele de prețuri care țin cont de riscul din lumea reală. 

Observațiile de mai sus nu sunt deloc inedite. Acestea sunt înrădăcinate în trei perspective de bază despre funcția de semnalizare a instituțiilor pieței și, în special, prețurile. 

Problema calculului economic a fost identificată de Ludwig von Mises în 1920 cu a lui articol faimos Pe aceasta problema. În ea, el a prezis în mod predictiv că orice încercare a unui stat de a desființa sau de a colectiviza în alt mod capitalul ar face contabilitatea lipsită de sens și, prin urmare, va duce la o uriașă suprautilizare a resurselor. Exact asta s-a întâmplat cu asistența medicală americană, în care trilioane și trilioane sunt aruncate la o problemă care continuă să se agraveze. 

Problema cunoștințelor a fost evidențiată de FA Hayek în a lui articol faimos din 1945. Colectivizarea resurselor, a susținut el, i-ar orbi pe toți producătorii și consumatorii la informațiile de care au nevoie pentru a naviga pe un teren economic în continuă schimbare, cunoștințe care nu pot fi dezvăluite decât printr-un proces de descoperire continuă. Utilizarea cunoștințelor în îngrijirea sănătății este de o importanță extremă, având în vedere că cel mai bun plan de acțiune „nu este dat nimănui în totalitatea lui”. Poate fi dezvăluit doar în cursul alegerii din lumea reală.

A treia problemă este problema stimulentelor, explicată de nenumărați observatori de secole. Dacă nu există nicio sancțiune financiară pentru sănătatea proastă – într-adevăr, dacă recompensa merge complet în direcția opusă, în special pentru furnizori – ne putem aștepta la mai mult și mai puțin din ceea ce căutăm să obținem. Subvenționați ceva și obțineți mai mult: acesta este un fapt despre modul în care funcționează lumea. Și invers este adevărat: toate celelalte sunt egale, un preț mai mare reduce cantitatea cerută. 

Sănătatea bolnavă nu a fost doar subvenționată. Adevărul despre cauza și soluția sa a fost suprimat din cauza legislației care impune ca toată lumea să fie tratată la fel, indiferent de risc. Aceasta nu este o piață reală, ci una falsă, chiar dacă majoritatea jucătorilor principali lucrează în mod nominal în sectorul privat. Altfel, nu există deloc o piață funcțională reală. Acesta este un sector dominat de corporatiști și nu de structuri de piață. 

Există nenumărate probleme în domeniul sănătății care cer reformă. Pachetele mari și obligatorii de beneficii nu au niciun scop pentru majoritatea oamenilor. Întregul sistem de planuri oferite de angajator crește costurile de schimbare a locului de muncă și implică întreprinderile într-un sistem care nu ar trebui să le implice. Reglementările industriei sunt extreme, cu agențiile de reglementare capturate de cei mai mari jucători industriali. Despăgubirea pharma împotriva răspunderii pentru prejudiciu este contrară oricărei justiții. 

Toate acestea sunt adevărate. Dar este, de asemenea, adevărat că asigurările de sănătate au nevoie de o nouă structură de prețuri care să nu se bazeze pe un model universal care este acum. Sănătatea și, prin urmare, cheltuielile de îngrijire a sănătății sunt foarte adaptate la alegerea individuală. Avem nevoie de mai multe informații despre cele mai bune alegeri, iar aceste informații pot veni la noi doar odată ce specialiștii care cunosc datele au voie să influențeze structurile de preț în moduri în care nu pot în prezent. 

Este prea mult să ceri ca asigurările de sănătate să se bazeze pe asigurarea auto, recompensând oamenii pentru un comportament mai bun și taxând mai mult pentru riscuri mari? Nu s-ar părea așa. O astfel de reformă ar fi cel puțin un pas în direcția bună. 

Pentru a reveni la exemplul nostru de deschidere al ursului Paddington, a avea acel tip în casă cu siguranță crește riscul de accidente. S-ar putea să ne iubim atât de mult ursul, încât ne bucurăm să plătim diferența, dar este bine să știm cât ne va costa decizia. Altfel, zburăm orb.