Știința complexității medicinei necesită libertate

În 1971 eram student în anul I la medicină și mă luptam. Studiam anatomia brută și pur și simplu nu puteam să înțeleg nimic. La acea vreme, o „abordare regională” a anatomiei era la modă. Am început să disecăm „triunghiul posterior al gâtului” pe cadavrele noastre. Permiteți-mi să citez din a text de anatomie recent:

Triunghiul posterior al gâtului este o regiune anatomică relevantă clinic, care conține multe structuri vasculare și neuronale importante. Aspectul clinic al anatomiei conținute în triunghiul posterior al gâtului este util pentru o mare varietate de specialități medicale, inclusiv anestezie, otolaringologie, medicină fizică și reabilitare și altele. Variații anatomice, precum și variații ale nomenclaturii, există între artere și nervi din această regiune. Acest articol va servi la atenuarea ambiguității prin furnizarea de nomenclaturi alternative atunci când este cazul...

Delimitând o regiune anatomică mare, triunghiul posterior al gâtului se împarte în două triunghiuri mai mici de către mușchiul omohioid inferior. Aceste subdiviziuni includ triunghiurile occipitale și subclaviere. Triunghiul occipital este delimitat de burta inferioară a mușchiului omohioid, mușchiul trapez și mușchiul sternocleidomastoidian. Triunghiul subclaviar, denumit uneori triunghi supraclavicular, este delimitat de burta inferioară a mușchiului omohioidian, a claviculei și a mușchiului sternocleidomastoidian.

HUH???

M-am pierdut fără speranță! Am continuat să întreb de unde provin acești mușchi, nervi, vase de sânge și fascia și unde s-au introdus! Pur și simplu nu avea niciun sens. CE au făcut aceste lucruri? DE CE au fost aceste structuri acolo? Pe zi ce trece am devenit din ce în ce mai confuz. Mi-am dat seama că trebuie să fac cumva ceva diferit pentru a trece acest curs! Apoi am descoperit Anatomia lui Grey și am ajuns la punctul de cotitură de care aveam nevoie.

Precursorul lui Anatomia lui Grey a fost publicat pentru prima dată la Londra în 1858. Spre deosebire de abordarea regională pe care o studiam, este organizată ca un abordarea sistemelor la subiect. Lucrurile au făcut clic imediat pentru mine. Anatomia a devenit unul dintre subiectele mele cele mai puternice și așa a rămas pe parcursul carierei mele. Ea a stat la baza tezei mele pentru intrarea în Societatea Americană de Chirurgie Plastică Ophtalmică și Reconstructivă, precum și pentru numeroase publicații și prezentări. Totul s-a întâmplat din cauza unei diferenta de perspectiva.

În 1979, emisiunea TV Conexiuni cu James Burke a început difuzarea. Abordarea multidisciplinară a invenției și inovației m-a captivat imediat. Mi-am dat seama că, la fel ca în experiența mea cu anatomia, am fost un lumper și nu a splitter. Am fost atras de verbe la fel de mult ca la substantive. Mai târziu, când am aflat despre teoria rețelelor, am văzut că eram mai absorbit de margini decât noduri. În organigramele, am fost atras de săgeţi și nu pe Dulapuri.

S-au schimbat multe în medicină și, într-adevăr, în întreaga societate. Ceea ce era de neconceput acum a devenit norma. Deși aceasta ar putea fi cu ușurință o discuție de lungă durată cu privire la „conexiunile” dintre toate acestea, mă voi concentra doar pe crearea de sens a schimbărilor titane din medicină, asistență medicală și „sănătate” în sine din ultimele câteva decenii, în timp ce suntem. atingând un punct de inflexiune care va determina viitorul mod de existență pentru noi toți.

Fidel formulei lui Burke în Conexiuni, mai multe idei disparate erau formulate în secolul al XX-lea. Începând distinct unul de celălalt, s-au ciocnit în cele din urmă pentru a produce problema cu care ne confruntăm cu toții în catastrofa cu care se confruntă asistența medicală. 

Scepticismul postmodernist al Marii Narațiuni era în ascensiune. „Adevărul” a devenit un concept fluid, deoarece era văzut ca fiind bazat pe experiența individuală. Pe acest fundal, Teoria Critică, mai ales așa cum a fost susținută de Herbert Marcuse și alții de la Școala de la Frankfurt, s-a impus printre Noua Stânga și liderii în curs de dezvoltare ai educației din această țară. În această perspectivă, vechile idei de logică și realitate obiectivă și-au pierdut importanța primordială.

Între timp, și aparent paradoxal, investigațiile în fizica cuantică și studiile sistemelor dinamice neliniare au creat aplicații noi în domenii precum economie. Brian Arthur și-a dezvoltat conceptul de creștere a rentabilității, provocând gândirea clasică a importanței buclelor de feedback negativ. O întâlnire fundamentală a dus la înființarea Institutului Santa Fe în 1984. Aceasta a reunit investigatori din mai multe discipline pentru a investiga funcționarea sistemelor adaptive complexe. Această înflorire a Științei Complexității a creat noi înțelegeri ale funcționării lumilor fizice, sociale, economice și biologice.

În 1999, David Snowden a dezvoltat ceea ce el a numit Cadrul Cynefin. Acest cuvânt galez este oarecum dificil de tradus adecvat, dar descrie un punct de vedere din care să se înțeleagă domeniile Simplu, Complicat, Complex, Haotic și Dezordonat. El și colegii săi au descris modul în care aceste domenii diferă în ceea ce privește lucruri precum relațiile dintre sistem și agenții din acel sistem, cauza și efectul și răspunsul la problemele din fiecare dintre aceste domenii. Citind asta articol a fost propria mea introducere în Știința complexității.

Acest lucru m-a ajutat să înțeleg răspunsurile, altfel surprinzătoare, pe care le-am avut în încercările noastre de a aplica „metoda științifică” la unele dintre proiectele de îmbunătățire a calității în domeniul sănătății. Au funcționat bine în domeniul „pur și simplu complicat”, dar au căzut fără probleme atunci când au încercat să rezolve probleme care erau „cu adevărat complexe”. Acestea au fost „Problemele rele” descrise de Rittel și Webber În 1970-urile.

Știința complexității a oferit instrumentele pentru a aplica acțiunea la teoriile științelor organizaționale pe care le învățasem de la David Logan la Marshall School of Business de la Universitatea din California de Sud. Logan și coautorii săi a descris importanța critică a culturii organizaționale în determinarea performanței organizaționale:

În ultimul deceniu, am folosit modelarea bazată pe agenți pentru a vizualiza, in Silicon, eficacitatea diferitelor intervenții pentru a maximiza Performanța Organizațională. Definim Cultura Organizationala ca: Modelul și capacitatea pentru, constructiv adaptare bazată pe o istorie comună, valori de bază, scop și viitor văzut prin diversitatea perspectivelor.

Organizațiile se confruntă cu stresuri continue, externe și interne. Aceste tensiuni produc întotdeauna o reacție... uneori reacția nu se schimbă. Adaptarea poate fi astfel văzută ca fiind continuă, dar critică este dacă este sau nu constructivă.

Dar nici asta nu este simplu de constatat! În sistemele adaptive complexe, orizontul de predictibilitate este foarte, foarte scurt. Ceea ce poate părea a fi avantajos pe termen scurt duce la dezastru atunci când este privit dintr-o perspectivă mai largă. Aici este absolut necesară înțelegerea muncii lui Elinor Ostrom pentru a vedea efectul net al tuturor acestor principii fundamentale atât asupra asistenței medicale, cât și asupra imaginii mai generale a sănătății în sine.

Alți autori au văzut asistența medicală ca o resursă comună și au cerut aplicarea conceptelor lui Ostrom în Guvernarea Comunelor. Aceste concepte includ Variabilele 10:

1. Dimensiunea sistemului de resurse – o dimensiune teritorială moderată este cel mai propice pentru auto-organizare.
2. Productivitatea sistemului – auto-organizarea este mai puțin probabil să funcționeze dacă o resursă este fie supraabundentă, fie deja epuizată.
3. Previzibilitatea dinamicii sistemului – de exemplu, unele sisteme de pescuit abordează haosul matematic, făcând auto-organizarea imposibilă. (sic)
4. Mobilitatea unităților de resurse – auto-organizarea devine mai dificilă cu unitățile mobile, mai degrabă decât staționare, de exemplu, într-un râu față de un lac.
5. Numărul de utilizatori – costurile de tranzacție pot fi mai mari cu grupuri mai mari, dar astfel de grupuri pot mobiliza și mai multe resurse. Efectul net depinde de alte variabile și de sarcinile întreprinse.
6. Leadership – abilități înalte și un istoric stabilit în rândul liderilor ajută la auto-organizare.
7. Norme și capital social – în termeni de standarde morale și etice comune.
8. Cunoașterea sistemului socio-ecologic – mai mult dacă mai bine.
9. Importanța resurselor pentru utilizatori – acolo unde resursele sunt vitale, auto-organizarea devine mai ușoară.
10. Reguli de alegere colectivă – care pot reduce costurile de tranzacție.

si aceste 8 principii:

1. Definiți limite clare ale grupului.
2. Potriviți regulile care reglementează utilizarea bunurilor comune cu nevoile și condițiile locale.
3. Asigurați-vă că cei afectați de reguli pot participa la modificarea regulilor.
4. Asigurați-vă că drepturile de stabilire a regulilor ale membrilor comunității sunt respectate de autoritățile externe.
5. Dezvoltați un sistem, realizat de membrii comunității, pentru monitorizarea comportamentului membrilor.
6. Folosiți sancțiuni graduale pentru cei care încalcă regulile.
7. Oferiți mijloace accesibile, cu costuri reduse, pentru soluționarea litigiilor.
8. Construiți responsabilitatea pentru guvernarea resursei comune în niveluri imbricate de la cel mai de jos nivel până la întregul sistem interconectat.

Dacă asistența medicală (și toată sănătatea în sine) este privită ca o resursă comună și un sistem adaptiv cu adevărat complex, metodologia Ostrom are o probabilitate mare de a produce adaptarea constructivă necesară la stresurile interne și externe observate astăzi în asistența medicală. Cu toate acestea, erodarea adevărului și a logicii obiective în lumea noastră postmodernă, unită cu primatul ideologiei asupra eticii în Teoria Critică, a creat fundalul unui punct de inflexiune la începutul primăverii anului 2020. 

Interacțiunea dintre sistem și agenți a fost puternic înclinată spre sistem. Influența Big Pharma, Big Tech și Big Politics asupra furnizării de servicii medicale, cercetării și educației a fost aproape completă. Furnizarea de îngrijire a fost în mare parte corporatizată sau în mâinile unor sisteme academice uriașe. Profesioniștii individuali au avut foarte puține dintre elementele cheie ale autonomiei, stăpânirii și scopului descrise de Dan Pink ca critică pentru motivare.

Mai mulți furnizori de asistență medicală primară au fost atrași de „practica de concierge” pentru a recâștiga unele dintre aceste elemente. În propria mea zonă de Chirurgie Oculofacială, cei mai buni și mai străluciți au optat pentru a-și limita practica la estetică. 

Cooperarea necesară între părțile interesate descrisă de Ostrom pentru a guverna eficient o resursă comună a fost otrăvită. În cadrul Cynefin Framework, ceea ce era în realitate un sistem complex care funcționează în ordine emergentă a fost împins într-un sistem simplu complicat cu ordine impusă. Medicina și, fără îndoială, toată sănătatea și sănătatea în sine, au devenit o pescuit suprapescuit. Burnout-ul a fost inevitabil și doar o chestiune de timp.

Am fost avertizați de posibile probleme cu această concentrare a puterii în afara mâinilor îngrijitorilor efectivi de către Baffy și coautorii într-un articol fundamental care apare în American Journal of Medicine în august 2019:

Deoarece utilizarea instrumentelor digitale complexe și a bazelor de date electronice în creștere rapidă necesită abilități avansate de calcul, mega-companii bazate pe internet, cum ar fi Google, Amazon, Facebook și Apple, ar putea deveni interesate să conducă transformarea în continuare și să depășească părțile interesate actuale în comunicarea academică și să dezvolte mai multe utilizatori. instrumente prietenoase. Asemenea evoluții ar putea conduce la câteva entități mari să controleze porțile de acces către cunoașterea științifică, un gând care să dea seriozitate.

Într-adevăr, Covid a fost luat în considerare ca catalizator pentru „Mare resetare” cu subtitlul „În fiecare criză există o oportunitate.” A fost destul de uimitor că acest proiect ar putea fi dezvoltat atât de curând după apariția Covid. Criticii au fost acuzați dur de „teoria conspirației” și răspândirea „dezinformării...”

Lucrurile nu au ieșit exact așa cum spera Klaus Schwab. Imprevizibilitatea unui sistem adaptiv cu adevărat complex, chiar și în încercarea de a-l învinge în ordinea impusă, a apărut. Disidenții curajoși au refuzat să accepte ceea ce știau că sunt dictaturi greșite. Profesioniștii din domeniul sănătății, primii respondenți și membrii armatei și ai clerului au refuzat să se conformeze și au exprimat vocea în acest sens, în ciuda presiunii intense și a costurilor personale și profesionale. În special, Marea Declarație Barrington era imposibil de ignorat.

Comentatorii influenți, unii dintre ei membri ai elitei, au formulat argumente convingatoare folosind noul mediu Substack. Acestea au înflorit la fel ca pamflete şi broşuri ale anterior disidenţă subterană.

În timp ce scriu asta, medicina este încă „În sălbăticie”, dar pot vedea un orizont strălucitor. Mai trebuie să formulăm un contrar la nihilismul postmodernismului și al teoriei critice. Încă trebuie să restabilim libertatea de exprimare și libertatea intelectuală în furnizarea de asistență medicală și educație. Încă trebuie să ridicăm adevărul deasupra ideologiei. Dar acum cred că este o posibilitate.

Și într-o zi, ne vom uita la acele cuvinte ale lui Winston Churchill care descriu rolul critic jucat de RAF în 1940 pentru acelor indivizi la fel de curajoși care au luptat împotriva șanselor la fel de descurajante 80 de ani mai târziu:

Niciodată în câmpul conflictelor umane nu s-a datorat atât de mult de atât de puțini.