Măștile: înainte și după ce au devenit politice

Recunosc cu ușurință că nu sunt un expert în măști. Nu am făcut cercetări cu privire la eficacitatea echipamentului personal de protecție (EIP). În schimb, expertiza mea este în modele animale de imunitate și boli infecțioase. Dar am avut o opinie despre cum ar fi folosite măștile într-o pandemie înainte de COVID-19, iar această opinie s-a format în timpul când lucram în apropierea experților PPE de la Centers for Disease Control and Prevention, National Institute of Occupational Safety and Health. (CDC-NIOSH). Și când, în timpul pandemiei, politicile privind utilizarea măștilor pentru public s-au îndepărtat brusc de ceea ce îmi imaginasem, am devenit foarte curios de ce s-a întâmplat asta. Am pierdut ceva? Îmi aminteam complet greșit ceea ce mi se spusese?

Așa că am început să urmăresc foarte îndeaproape ce spuneau și scriau oamenii de știință și liderii cu privire la utilizarea măștilor și cum s-a schimbat asta înainte și după impulsul pentru mascarea universală. Din fericire, trăim într-o epocă în care informațiile sunt greu de șters complet. Așa că înregistrarea este încă (în mare parte) acolo, pentru cei care se uită atent și atent.

Pe baza a ceea ce știam în martie 2020, măștile au fost mai eficiente în blocarea particulelor de picături respiratorii mari (>5um), cele mai susceptibile de a fi emise de persoanele simptomatice care tusesc sau strănută. În schimb, particulele de aerosoli mai mici (<5um) sunt mai greu de blocat cu măști de pânză sau chirurgicale din cauza filtrării slabe și a scurgerilor în exterior. Acest lucru este complicat de faptul că există diferențe mari raportate în ceea ce privește eficacitatea măștilor în blocarea/filtrarea particulelor în studiile de laborator controlate. Dar consensul general a fost că măștile nu ar fi un instrument important de atenuare în timpul unei pandemii de virus respirator.

Înainte ca lucrurile să devină politice (BP).

Ce spuneau experții în epoca BP? Aici sunt cateva exemple:

„Măștile purtate de milioane au fost inutile așa cum au fost concepute și nu au putut preveni gripa.” – John Barry, Marea Gripă, 2004.

„Folosirea materialelor din material textil poate oferi doar niveluri minime de protecție respiratorie unui purtător împotriva particulelor de aerosoli submicronici de dimensiunea virusului (de exemplu, nuclee de picături). Acest lucru se datorează parțial pentru că materialele din țesătură prezintă doar o performanță de filtrare marginală împotriva particulelor de dimensiunea virusului atunci când sunt sigilate în jurul marginilor. Scurgerile de etanșare facială vor scădea și mai mult protecția respiratorie oferită de materialele din material.” –Rengasamy și colab.2010. Ann Occup Hyg Oct:45(7):789-98.

„În concluzie, descoperirile noastre sugerează că contactele casnice ale persoanelor cu infecție virală simptomatică sunt expuse riscului de infectare prin mai multe moduri și că transmiterea cu aerosoli este importantă. Acest lucru sugerează necesitatea unor studii suplimentare asupra măsurilor personale de prevenire pentru controlul gripei; deși observațiile noastre sugerează că igiena mâinilor și măștile chirurgicale faciale ar putea să nu ofere niveluri ridicate de protecție împotriva transmiterii virusului gripal în aceste condiții.” –Cowling și colab. 2013. Nat. commun. 4:1935. (Analiză ale studiului controlat randomizat).

„Știm că purtarea unei măști în afara unităților de îngrijire a sănătății oferă puțină, dacă este deloc, protecție împotriva infecțiilor... În multe cazuri, dorința de a masca pe scară largă este o reacție reflexă la anxietatea față de pandemie.” –Klompas și colab. 2020. NEJM. 382; 21.

„Nu am găsit dovezi că măștile de față de tip chirurgical sunt eficiente în reducerea transmiterii gripei confirmate de laborator, fie atunci când sunt purtate de persoane infectate (controlul sursei), fie de către persoane din comunitatea generală pentru a le reduce susceptibilitatea.” – Xiao și colab., 2020. Emerg Infect Dis. 26(5):967-975. (Meta-analiză din 10 studii randomizate controlate)

„Acest studiu este primul RCT al măștilor din pânză, iar rezultatele avertizează împotriva utilizării măștilor din pânză... măștile din pânză nu ar trebui recomandate personalului medical, în special în situații cu risc ridicat, iar ghidurile trebuie actualizate.” MacIntyre și colab. 2015. BMJ deschis. 5:e006577. (Studiu controlat randomizat)

„Evaluarea noastră a studiilor relevante indică faptul că măștile din pânză vor fi ineficiente în prevenirea transmiterii SARS-CoV-2, indiferent dacă sunt purtate ca control al sursei sau ca EIP.” Brosseau și Sietsema, 2020. Centrul de Raportare și Prevenire a Bolilor Infecțioase (CIDRAP). Universitatea din Minnesota.

Pe lângă lucrările și articolele publicate de experți în PPE, documentele de planificare a pandemiei până în 2020 nu sugerau că măștile ar oferi o protecție semnificativă împotriva transmiterii sau infecțiilor.

Cu toate acestea, în februarie-martie 2020, utilizarea măștilor a început să crească în rândul publicului larg.

Oficialii de sănătate publică, inclusiv chirurgul general Jerome Adams, Director CDC Robert Redfield și directorul și consilierul prezidențial NIH/NIAID Anthony Faucia descurajat folosirea măștilor pentru public. Dr. Adams a mers până la a spune asta Utilizarea necorespunzătoare a măștii ar putea crește efectiv infecțiile, datorită atingerii/ajustării constante.

Descurajarea publicului de a purta măști a fost explicată mai târziu ca a minciună nobilă pentru a proteja echipamentele de protecție individuală pentru lucrătorii din domeniul sănătății. Dar ce le-au spus liderii din domeniul sănătății publice colaboratorilor apropiați în privat? E-mailurile directorului NIH/NIAID, Anthony Fauci, au fost obținute prin Legea privind libertatea de informare și se pare că spunea aceleași lucruri în privat pe care le spunea în public:

După ce lucrurile au devenit politice (AP).

Pentru o scurtă perioadă de timp, părea să existe o zonă gri, unde experții și alții au deschis ușa posibilității mascării universale, în ciuda lipsei de dovezi. Aici Ben Cowling de la Universitatea din Hong Kong (pe care l-am citat mai sus în 2013 a grupurilor sale Natura Comunicaţii hârtie) și colegii de la alte universități au început să se ocupe puțin:

„Cu toate acestea, există o distincție esențială între absența dovezilor și dovezile absenței. Dovezile că măștile de față pot oferi protecție eficientă împotriva infecțiilor respiratorii în comunitate sunt rare, după cum se recunoaște în recomandările din Regatul Unit și Germania. Cu toate acestea, măștile de față sunt utilizate pe scară largă de lucrătorii medicali ca parte a măsurilor de precauție împotriva picăturilor atunci când îngrijesc pacienții cu infecții respiratorii. Ar fi rezonabil să sugerăm persoanelor vulnerabile să evite zonele aglomerate și să folosească în mod rațional măștile chirurgicale atunci când sunt expuse în zone cu risc ridicat. După cum sugerează dovezile, COVID-19 ar putea fi transmis înainte de apariția simptomelor, transmiterea în comunitate ar putea fi redusă dacă toată lumea, inclusiv persoanele care au fost infectate cu un virus asimptomatic și contagios, poartă măști de față. "- Feng și colab.2020. Lancet. 8: 434-436.

După cum s-a menționat în articolul de mai sus, în martie-aprilie 2020, au existat numeroase rapoarte de răspândire asimptomatică. Închiderile pe scară largă au amenințat să provoace daune colaterale incalculabile. Modul de redeschidere a devenit o problemă uriașă pentru lideri, care aveau nevoie să liniștească un public îngrozit. „Dacă lumea s-ar redeschide și nu ar veni nimeni?” David Graham a scris în Atlanticul.

Acum știm că transmiterea asimptomatică nu este un mod major de răspândire, așa cum sa discutat aici și aici.

CDC a început să recomande măști pentru public pe 3 aprilie 2020. Site-ul lor web nu a citat nicio dovadă pentru eficacitatea măștilor, doar că SARS-CoV-2 este probabil transmis prin aerosoli, nu prin picături mari. Cu toate acestea, în mod ciudat, așa cum am menționat deja, picăturile mari au fost oprite mai eficient de măști în studiile de laborator controlate.

Site-ul web al CDC nu a clarificat problema, iar recomandările lor pentru public au fost contrazise de recomandările lor pentru lucrătorii din domeniul sănătății. Din aprilie până în iunie 2020, iată ce a recomandat site-ul CDC.gov pentru lucrătorii din domeniul sănătății:

„Deși măștile faciale sunt utilizate în mod obișnuit pentru îngrijirea pacienților cu infecții respiratorii virale comune, Masurile respiratorii N95 sau de nivel superior sunt recomandate în mod obișnuit pentru agenții patogeni emergenti precum SARS CoV-2, care au potențialul de transmitere prin particule mici. (sublinierea mea), capacitatea de a provoca infecții severe și fără tratamente sau vaccinuri specifice.”

Această informație a fost eliminată pe 9 iunie și înlocuită cu un limbaj mai vag: „Puneți un aparat respirator cu filtrare N95 aprobat de NIOSH sau mai mare (folosește o mască de față dacă nu este disponibil un respirator).”

Articolele de opinie scrise de epidemiologi și medici care cer mascarea universală au proliferat la fel de repede ca virusul:

„Pe măsură ce SARS-CoV-2 își continuă răspândirea globală, este posibil ca unul dintre pilonii controlului pandemiei de Covid-19 – mascarea facială universală – să contribuie la reducerea severității bolii și să asigure că o proporție mai mare de infecții noi sunt asimptomatice. Dacă această ipoteză este confirmată, mascarea universală ar putea deveni o formă de „variație” care ar genera imunitate și, prin urmare, ar încetini răspândirea virusului în Statele Unite și în alte părți, în timp ce așteptăm un vaccin.” Gandhi M, Rutherford GW. Mascare facială pentru Covid-19 – potențial de „variație” în timp ce așteptăm un vaccin. N Engl J Med. 2020. Epub 2020/09/09. doi: 10.1056/NEJMp2026913.

Oficialii din domeniul sănătății publice s-au adunat, de asemenea, pe hiperbola cu privire la nou-declarat panaceu al mascării universale. director CDC spuse Robert Redfield că „aș putea chiar să merg până acolo încât să spun că asta masca de față mă protejează mai mult împotriva COVID decât atunci când iau un vaccin COVID".

În multe piese de opinie care împinge mascarea universală, a o singură lucrare de Leung et al a fost foarte citat (vezi citatele din partea de jos a paginii în link) ca dovezi noi, concludente. Această lucrare a fost de la grupul Cowling de la Universitatea din Hong Kong, ale cărui opinii față de mascarea universală păreau să evolueze destul de rapid.

Toate afirmațiile din lucrare și din citările ulterioare cu privire la prevenirea SARS-CoV-2 prin măști faciale s-au bazat pe acest panou:

Pe partea stângă a panoului sunt rezultatele testelor de amplificare RT-PCR cu tampoane nazale și gâtului. Aceștia au identificat pacienții ca fiind pozitivi pentru SARS-CoV-2. Cu toate acestea, atunci când pacienții mascați sau demascați au inspirat într-un colector de particule, foarte puțini aveau ARN viral detectabil (după cum se arată în panourile din dreapta). De fapt, doar trei aveau ARN viral detectabil în particule de picături mari, în timp ce ARN viral a fost detectat la 4 indivizi în picături de dimensiunea unui aerosol (după cum arată săgețile albastre pe care le-am adăugat). Acest lucru a dus la doar o diferență semnificativă în picăturile de dimensiunea aerosolului și, dacă chiar și unul dintre acești pacienți ar fi fost negativ, semnificația ar fi dispărut probabil. În plus, ARN-ul viral nu este egal cu virusul viu, așa că nu aveau cum să știe dacă ceea ce detectau la cei patru pacienți era de fapt infecțios. Spre meritul lor, autorii au recunoscut multe dintre aceste limitări, totuși au sugerat că „măști chirurgicale de față ar puteaprevenirea transmiterii coronavirusurilor umane și a virusurilor gripale de la simptomaticindivizi”. Nicio mențiune despre indivizii asimptomatici, care a fost întreaga rațiune pentru mascarea universală. 

O altă lucrare timpurie foarte citată de mass-media a raportat rezultatele unei meta-analize a 29 de studii efectuate de Chu et. al, care „a făcut o revizuire sistematică și o meta-analiză pentru a investiga distanța optimă pentru evitarea transmiterii virusului de la persoană la persoană și pentru a evalua utilizarea măștilor faciale și a protecției ochilor pentru a preveni transmiterea virușilor”. Ei au descoperit că „folosirea măștilor de față ar putea duce la o reducere mare a riscului de infecție, cu asocieri mai puternice cu N95 sau respiratorii similare, comparativ cu măștile chirurgicale de unică folosință sau similare”.

Acest studiu, de asemenea, a avut unele limitări serioase. Șapte din cele douăzeci și nouă de studii care au fost incluse pe mascare au fost nepublicate și observaționale și doar două au fost legate de medii non-sanătate. Un studiu nu a arătat de fapt niciun beneficiu al măștilor de față, iar altul s-a bazat pe interviuri telefonice retrospective la Beijing despre transmiterea SARS-CoV-1. Aceasta nu a fost dovezile de cea mai înaltă calitate, iar autorii au recunoscut că certitudinea constatărilor lor a fost scăzută. În plus, meta-analizele sunt susceptibile la părtinire semnificativă în funcţie de modul în care sunt incluse şi interpretate studiile. Cu toate acestea, în ciuda acestor limitări, această lucrare a fost mediatizata as concludentdovadă în sprijinul mascării universale.

Au fost unii oameni de știință care au respins narațiunea emergentă a mascării universale ca instrument indispensabil de atenuare a pandemiei. Iată Carl Heneghan și Tom Jefferson, de la Centrul pentru Medicină bazată pe dovezi de la Universitatea Oxford:

„Opiniile polarizate și politizate (sic) din ce în ce mai multe despre purtarea măștilor în public în timpul actualei crize COVID-19 ascunde un adevăr amar asupra stării cercetării contemporane și a valorii pe care o punem pe dovezile clinice pentru a ne ghida deciziile... se pare că, în ciuda a două decenii de pregătire pentru pandemie, există o incertitudine considerabilă cu privire la valoarea purtării măștilor.” 

Cu toate acestea, experții care au refuzat mascarea universală au fost adesea mustrați, iar multe retractări păreau să le înmoaie pozițiile anterioare. La 22 iulie 2020, dr. Michael Osterholm, director al CIDRAP la U. din Minnesota, a plasat această exonerare pe site-ul CIDRAP privind articolul din 1 aprilie 2020 de Brosseau și Sietsema. „Vreau să fie foarte clar Susțin folosirea acoperirilor pentru față din pânză de către publicul larg. Eu port unul la ocaziile limitate în care sunt în public. În zonele în care sunt obligatorii acoperirea feței, mă aștept ca publicul să urmeze mandatul și să le poarte.”

Pe 3 iunie 2020, NEJM a publicat această scrisoare către editorul de la Klompas et al: „Înțelegem că unii oameni ne citează Articol de perspectiva (publicat pe 1 aprilie pe NEJM.org) ca sprijin pentru discreditarea mascării pe scară largă. Întradevăr, Intenția articolului nostru a fost de a face forță pentru mai multă mascare, nu mai puțin. Este evident că mulți oameni cu infecție cu SARS-CoV-2 sunt asimptomatici sau presimptomatici, dar foarte contagioși și că acești oameni reprezintă o parte substanțială din toate transmisiile. Mascarea universală ajută la prevenirea unor astfel de persoane să răspândească secreții încărcate de virus, indiferent dacă recunosc sau nu că sunt infectați.” Pentru a susține această afirmație au citat-o Leung şi colab, lucrarea grupului Cowling despre care am discutat mai sus, ca dovadă concludentă că măștile au fost eficiente în prevenirea transmiterii SARS-CoV-2, în ciuda limitărilor sale. Citiți singur articolul și stabiliți dacă intenția autorilor a fost de a face eforturi pentru mai multă mascare.

În iunie 2020, MacIntyre et al au publicat a studiu post-hoc foarte oportun a 2015 Trial controlat randomizatl (citat mai sus) care a demonstrat o creștere a infecțiilor gripale cu măști de pânză purtate de lucrătorii din domeniul sănătății vietnamezi. Aceștia s-au declarat motivați, la 5 ani de la primul studiu, pentru că „Având în vedere urgența privind siguranța măștilor de pânză și controversele cauzate de rezultatele RCT noastre, am analizat date nepublicate privind curățarea măștilor de pânză și alocarea secțiilor din Studiul din 2015, precum și date nepublicate dintr-un substudiu privind contaminarea virală a măștilor de pânză și medicale.” Ei au raportat că lucrătorii din domeniul sănătății cu măști spălate în spital le-au făcut la fel de eficiente ca măștile chirurgicale, iar această măsură simplă, considerată inutilă de analizat anterior, a fost suficientă pentru a explica rezultatele disparate ale studiului din 2015.

Apoi a venit DANMASK-19: Primul studiu randomizat controlat pentru mascarea publică în timpul pandemiei SARS-CoV-2. În acest studiu, „Un total de 3030 de participanți au fost repartizați aleatoriu la recomandarea de a purta măști, iar 2994 au fost alocați controlului; 4862 au finalizat studiul. Infecția cu SARS-CoV-2 a avut loc la 42 de participanți recomandate măști (1.8%) și la 53 de participanți de control (2.1%)... Deșidiferența observată nu a fost semnificativă statistic, IC de 95% sunt compatibile cu o reducere de 46% la o creștere de 23% a infecției.” Desigur, DANMASK-19 a avut unele limitări, cu un număr mic de infecții în timpul perioadei de probă, teste de anticorpi utilizate pentru a verifica 84% din infecții, dificultăți în determinarea conformității, fără orbire (nu este posibilă cu participanții) și date auto-raportate.

Cu toate acestea, respingerea politică a studiului a fost mult mai informativă decât rezultatele studiului în sine. În primul rând, în ciuda lipsei unei diferențe semnificative între grupurile mascate și cele de control din studiu, autorii s-au simțit obligați să-și exprime sprijinul pentru mascarea universală în discuția lucrării. În al doilea rând, ca o decizie neobișnuită, jurnalul Annals of Internal Medicine a publicat o critică în același timp cu articolul scris de Tom Frieden, fost director CDC și înverșunat avocat al mascării universale. În al treilea rând, editorul-șef al AIM, Christine Laine, a publicat un comentariu de scuze în același număr, apărând decizia de a permite chiar publicarea studiului.

New York Times, cu acces evident înainte de publicare la rezultatele studiului, a lansat un articol intitulat inițial „Danish Study Questions Use of Masks to Protect Wearers” care a recunoscut rezultatul, dar a minimalizat și efectul pe care studiul l-ar avea asupra mandatelor de măști. . Cu toate acestea, au schimbat titlul chiar a doua zi, pentru a citi „Un nou studiu se întreabă dacă măștile îi protejează pe purtători. Trebuie să le porți oricum".

În contrast, jurnalismul de advocacy al New York Times, propria analiză a profesorului Carl Heneghan a studiului DAMASK-19 a fost semnalată drept dezinformare pe Facebook.

Nu este surprinzător că a Studiu CDC pentru o perioadă limitată de timp după mandatele de mască și-a validat propriile recomandări, cu scăderea cazurilor în mai multe zone ale SUA la trei săptămâni după implementarea mandatelor de mască. Și, bineînțeles, acesta a avut și unele limitări, deoarece singura diferență semnificativă a fost la vârstele <65, iar studiul a examinat doar o perioadă martie-octombrie 2020 și a ignorat creșterile ulterioare din toamnă în multe dintre zonele analizate.

Interesant, un studiu similar realizat de Monica Gandhi și alții a fost retrasă, deoarece nu au ignorat cresterile ulterioare din toamna. Scrisoarea lor de retragere menționa că grupul va lucra pentru a publica lucrări ulterioare folosind date despre valul 2 și 3, dar acestea nu au fost disponibile, aproape un an întreg mai târziu.

O analiză a efectului de ridicare a mandatelor de măști a fost în cele din urmă făcută de analistul independent Youyang Gu, care, în ciuda faptului că are 26 de ani și locuiește cu părinții săi, a reușit să dezvolte un model COVID mai precis decât IHME. Analiza sa nu a arătat nicio diferență în cazurile din statele în care mandatele de mască au fost ridicate în comparație cu cele în care au fost păstrate:

 cele mai multe recent hyped masca studiu a comparat satele din Bangladesh care au beneficiat de promovare intensivă, instruire și materiale pentru mască de material sau chirurgical, comparativ cu satele care nu au primit nicio intervenție. Acest studiu a raportat o scădere semnificativă a persoanelor seropozitive, dar numai la cei peste 50 de ani și doar cu măști chirurgicale. Interpretarea acestui studiu are unele limitări serioase, care sunt bine acoperite aici și aici.

În primul rând, cercetătorii au folosit numerele de caz ca punct de plecare pentru a grupa satele fără a cunoaște nivelurile de testare, apoi au folosit seropozitivitatea ca rezultat măsurat. În al doilea rând, cercetătorii au impus cu adevărat măști asupra populației, așa că există puține modalități de a ști exact cum acest lucru a afectat raportarea, prelevarea de sânge și modificările altor comportamente, despre care au observat că a fost afectat în satele mascate (de exemplu, mai multă distanțare). Și este puțin probabil că diferențele modeste observate să nu poată fi cufundate cu ușurință de niciun număr dintre acești posibili factori de confuzie.

Dacă cineva își ia de fapt timp să se ia în considerare preponderența dovezilor cu privire la mascarea universală, devine extrem de dificil să se concluzioneze că a avut sau s-a așteptat vreodată să aibă un efect semnificativ asupra cursului pandemiei. Dovezile cu siguranță nu se potrivesc nici măcar cu fervoarea cvasi-religioasă manifestată de mass-media populară, politicienii cu elicoptere care impun măști sau vecinul tău județ care semnalează virtuți. Și toate noile dovezi care susțin mascarea universală ar trebui să fie și mai suspecte, având în vedere părtinirea stratosferică a mass-mediei, agențiilor de sănătate publică, politicienilor și a unui public îngrozit, care clamă pentru studii care raportează efecte pozitive, în ciuda limitărilor lor evidente. 

Spre deosebire de dovezi, este mult mai ușor să concluzionăm că politica privind cultura siguranței ne-a călcat în picioare înțelegerea acestei intervenții atât de complet și la un nivel necunoscut anterior în timpul vieții noastre, încât va dura ani pentru a-și rezolva efectele în lumea reală. Și nu este nevoie de un expert PPE pentru a-și da seama de asta.

Retipărit din substiva autorului.