În cursul meu de epidemiologie, acum mulți ani, am fost învățat că vaccinul împotriva variolei eradicase acea boală cumplită. Era un lucru de notorietate generală, așa că nu am pus la îndoială afirmația.
Nu mi-au spus despre tendințe temporale favorabile în evoluția naturală a altor boli infecțioase pentru care nu exista vaccin și nici despre corelarea acestor tendințe cu îmbunătățirea condițiilor de viață, a salubrității, a igienei personale și a nutriției. Tranziția inexplicabilă de la forma severă a variolei (variola major) la forma ușoară (variola minor) în lumea occidentală nu a fost menționată. Tot meritul a fost acordat vaccinului antivariolic.
Desigur, nu a fost efectuat vreodată niciun studiu randomizat al acelui vaccin. Cu toate acestea, a existat un experiment natural în Iugoslavia în 1972 - o epidemie de variolă de scurtă durată, cu un total de 175 de persoane infectate și 35 de decese. Pe lângă o campanie de vaccinare, există paralele interesante cu povestea Covid, așa că merită să reexaminăm acea epidemie.
Sursele mele principale au fost un document publicat de OMS în noiembrie 1972 și un hârtie publicată 50 de ani mai târziu. Un altul hârtie recentă a oferit, de asemenea, o trecere în revistă istorică a populației din Kosovo, unde au apărut aproape trei sferturi din cazuri. Așa cum era de așteptat, toate cele trei lucrări și altele atribuie sfârșitul epidemiei de variolă din Iugoslavia răspunsului de sănătate publică, care a inclus urmărirea contactelor, carantine, izolare și vaccinare în masă. A fost într-adevăr așa?
Cursul epidemiei
Graficul epidemiei (de mai jos) a fost preluat din documentul OMS. Am adăugat curba albastră. Cazul index, un sătean din Kosovo, a fost identificat în februarie și probabil s-a infectat în timpul unei călătorii la Mecca. Se pare că a fost vaccinat în tinerețe și a primit vaccinul obligatoriu împotriva variolei înainte de călătorie, „fără a se putea controla succesul vaccinării”.
Documentul OMS se referă la „trei generații” ale focarului, bazate pe presupuse lanțuri de infecție sau pe ceea ce au imaginat a fi trei valuri: două mici și unul mare între ele. De fapt, observăm o curbă epidemică unică, clasică, care a atins vârful pe 23 martie. (Permițând o oarecare aleatorietate în datarea câtorva cazuri ar trebui să elimine orice îndoială cu privire la distribuția subiacentă în formă de clopot.)
Cronologia focarului și răspunsul sănătății publice sunt sintetizate în tabel. Au trecut aproximativ patru săptămâni între detectarea primelor cazuri și a ultimelor cazuri.
Din cele 175 de cazuri, 124 (71%) erau rezidenți ai Kosovo. Aceștia sunt evidențiați în graficul de mai jos. Modelul de val este evident atât în interiorul, cât și în afara Kosovo.
Perioada de incubație a variolei era de cel puțin o săptămână și putea ajunge până la două săptămâni. Iată ce precizează documentul OMS pe această temă, pe baza datei presupuse a contactului cu o persoană infectată.
„Pentru 88% dintre pacienți, perioada de incubație a variat între 9 și 13 zile. Aceste observații sunt în concordanță cu cele descrise în literatura de specialitate.” Deplasând graficul cazurilor (afișate după data debutului simptomelor) spre stânga cu 9 zile, obținem un grafic aproximativ după data infecțieiSăgețile indică trei repere.
Graficul arată că numărul de infecții a atins un vârf și a scăzut înainte de orice intervenție de sănătate publică..
Rețineți că o deplasare cu 9 zile a graficului bazat pe simptome este conservatoare. Perioada medie de incubație în timpul epidemiei a fost de 11 zile, plasând 16 martie - data primelor intervenții - mult în coada valului bazat pe infecție. Mai mult, nicio intervenție nu are un efect instantaneu asupra riscului de infecție.
Pe scurt, a fost un val epidemic autolimitat, concentrat în principal în populația din Kosovo, ale cărui caracteristici unice vor fi descrise mai târziu. Cel mai probabil, răspunsul oficial declanșat de panică nu a adus aproape nimic și a provocat daune colaterale.
Răspunsul Sănătății Publice
O serie de citate din diverse publicații ar trebui să ofere o idee despre măsurile care au fost luate în Iugoslavia:
„Pe 16th În martie, când examenul virologic a confirmat diagnosticul de variolă, a fost declarată legea marțială.
„Măsurile au inclus blocarea satelor și cartierelor, blocaje rutiere, interzicerea întrunirilor publice, închiderea frontierelor și interzicerea călătoriilor neesențiale.”
„Principala formă de izolare a contactelor în Kosovo a fost plasarea satelor în carantină, perioadă în care nimănui nu i s-a permis să iasă sau să intre fără o permisiune specială.”
„Toate secțiile și paturile Spitalului Orășenesc Djakovica au fost puse în serviciul luptei împotriva epidemiei de variolă. Tratamentul altor afecțiuni medicale a fost practic suspendat.”
„În timpul epidemiei, poliția din Kosovo a intervenit de 718 ori pentru încălcarea interdicției de adunare, de 166 de ori pentru urmărirea contactelor și a dus cu forța în carantină 14 persoane potențial infectate. Poliția a supravegheat, de asemenea, procesul de vaccinare.”
„Vaccinarea populației din primele focare din Kosovo a început pe 16th martie și a fost ulterior extinsă în cercuri concentrice…”
„Până la 29 martie, un total de 400,000 de persoane, sau o treime din populația Kosovo, fuseseră vaccinate.”
„Libertatea de a alege să nu fii vaccinat nu exista în Iugoslavia în 1972.”
„Pe 24 martie, guvernul iugoslav a ținut o ședință extraordinară pentru a discuta epidemia de variolă. Cetățenii au fost rugați să nu-și părăsească locuințele decât dacă este absolut necesar...”
„Pe 26 martie, Bulgaria și-a închis granița cu Iugoslavia, iar Ungaria a restricționat intrarea iugoslavilor care aveau un certificat de vaccinare.”
„La sfârșitul lunii martie, Comisia Epidemiologică Iugoslavă a decis că întreaga populație iugoslavă, adică 18 milioane de oameni, ar trebui vaccinată.”
Suna familiar?
Despre natura limitată a epidemiei
Pentru a înțelege de ce epidemia s-a încheiat fără intervenții externe, ar trebui să revedem conceptul de imunitate colectivă.
Variola a încetat să mai fie o amenințare la adresa sănătății publice în secolul trecut, parțial pentru că în multe locuri s-a îmbunătățit calitatea vieții. Condițiile de viață, salubritatea, igiena și nutriția din secolul XX erau drastic mai bune decât înainte. Virusul variolei avea nevoie de o gazdă extrem de vulnerabilă, nu doar de o gazdă, iar starea populației pe care o întâlnea se schimbase. Se pare că nivelul de imunitate colectivă la care o epidemie este prevenită sau atinsă un vârf este un concept mai larg decât cel definit în sens restrâns. Nu este vorba doar de imunitatea cauzată de o infecție sau vaccinare anterioară. Niciuna dintre acestea nu a jucat un rol semnificativ în izbucnirea epidemiei.
Populația Iugoslaviei era departe de a fi protejată de vaccinarea anterioară împotriva variolei, dacă a fost deloc protejată. Cele mai optimiste estimări ale acoperirii erau mult sub 50%. Mai mult, vom vedea mai târziu că vaccinarea anterioară în copilărie nu a fost asociată cu un risc redus de infecție în populația adultă. De asemenea, ultimul caz de variolă a fost raportat cu 40 de ani mai devreme.
Valul a atins rapid apogeul deoarece a fost prezent un nivel ridicat de imunitate colectivă—fără infecție prealabilă sau protecție prin vaccinareCu toate acestea, a fost mai mic în Kosovo.
Compoziția etnică și statutul socio-economic din provincia Kosovo (o populație de 1.1 milioane de locuitori) diferă semnificativ de alte locații din Iugoslavia. Majoritatea erau de etnie albaneză și predominant musulmană. Mulți oameni trăiau încă în condiții precare, după cum se reflectă, de exemplu, într-o incidență mai mare a bolilor infecțioase și digestive decât în alte părți ale Iugoslaviei. De asemenea, rata mortalității infantile era încă ridicată în comparație cu restul Iugoslaviei.
Iată descrieri ale condițiilor sociale, preluate din mai multe surse:
„Kosovo era cea mai săracă și mai puțin dezvoltată regiune din Iugoslavia... Pe lângă accesul cronic scăzut la apă curată și lipsa unor sisteme de canalizare adecvate, au apărut o densitate mare a populației și o rată ridicată a șomajului.”
„Populația era compusă din familii extinse numeroase... Numărul mediu de membri ai gospodăriilor din Kosovo era mult mai mare decât în alte părți ale Iugoslaviei... Exista obiceiul ca toată lumea să mănânce și să bea din același fel de mâncare și să doarmă împreună în același pat.”
„Familiile albaneze din Kosovo în care cineva s-a îmbolnăvit de variolă [variolă] erau de obicei sărace și trăiau în condiții precare de locuit. Părinții din aceste familii aveau de obicei mai mult de patru copii, iar toți membrii gospodăriei împărțeau aceleași vase de mâncare și băutură și același spațiu de dormit... Medicii trimiși la Djakovica în timpul epidemiei au observat un nivel destul de scăzut de conștientizare a sănătății și igienei în rândul populației generale.”
O imagine clară reiese din aceste citate. Era o populație al cărei nivel de trai semăna cu cel din secolul al XIX-leath secol în anumite privințe.
Totuși, chiar și în Kosovo, nivelul de imunitate colectivă – în sensul său mai larg – a fost suficient pentru a opri atât de repede focarul. Nici infecțiile anterioare (< 100), nici vaccinările anterioare (rată scăzută, protecție pe termen scurt, dacă există), nici intervențiile de sănătate publică (târzii) nu ar fi putut explica de ce valul a atins vârful în câteva săptămâni, la aproximativ 20 de infecții pe zi. În alte locații, valul a atins vârful cam în aceeași perioadă, cu doar câteva infecții pe zi. Prin urmare, era puțin probabil să apară noi focare. Și dacă s-ar fi întâmplat, probabil că ar fi fost la fel de mici. Variola nu a reprezentat o amenințare pentru sănătatea publică în Iugoslavia în 1972. A fost o panicie publică.
Vaccinul împotriva variolei
O chestiune de evidentă relevanță este eficacitatea vaccinului împotriva variolei. Autorii documentului OMS au prezentat următoarele date despre statutul vaccinal al cazurilor (transcrise din tabelul original).
Citind raportul, există puține îndoieli că autorii leagă infecția de nevaccinare. Acesta, însă, este un studiu de caz. Nu există controale. Pentru a estima raportul de șanse, o măsură a asocierii dintre statutul de vaccinare și statutul de infecție, avem nevoie de același tip de date despre controale sau pur și simplu de date din populația respectivă. De exemplu, probabilitatea de a fi fost vaccinat în cazurile de vârstă de 20 de ani și peste a fost de 91:21. Care au fost probabilitățile de a fi fost vaccinat în acea grupă de vârstă? Dacă vaccinarea anterioară a fost eficientă, aceste din urmă probabilități ar fi trebuit să fie mai mari (raportul de șanse < 1).
Statutul vaccinării populației Iugoslaviei era incert, dar chiar și cea mai optimistă estimare este de nu mai mult de 80% dintre adulți. De exemplu:
„În unele zone, acoperirea populației cu vaccinarea împotriva variolei a fost semnificativ mai mică decât minimul recomandat prin lege de 80%, cu variații semnificative ale acoperirii între anumite părți ale Iugoslaviei. Estimările au indicat că 25% din populație a fost vaccinată...”
O sursă explică circumstanțele:
„Variola a fost eradicată în Iugoslavia în 1930, mai devreme decât în Statele Unite. După aceea, copiii iugoslavi au fost vaccinați împotriva virusului la 18 luni, la 7 ani și la 14 ani. O parte din populația masculină a fost vaccinată în timpul serviciului militar, care era obligatoriu pentru bărbații cu vârste cuprinse între 18 și 27 de ani. Personalul medical trebuia să fie vaccinat frecvent, ceea ce nu era întotdeauna cazul. Au ieșit la iveală și alte deficiențe ale sistemului de sănătate, inclusiv rezistența la măsurile de vaccinare și afirmațiile conform cărora existau în circulație carduri de vaccinare false și certificate de scutire.”
Presupunând în mod naiv o acoperire de 80%, probabilitatea ca populația adultă să fi fost vaccinată era aproximativ aceeași cu probabilitatea în cazul cazurilor la adulți. Nu există dovezi ale vreunei eficacități reziduale în momentul epidemiei.
În orice caz, s-a presupus că revaccinarea va fi eficientă pe termen scurt. Cât de eficientă a fost vaccinarea anterioară la copiii mici, un indicator al protecției pe termen scurt la momentul epidemiei?
Pe baza datelor lor „doar pe cazuri”, autorii documentului OMS au considerat că acesta trebuie să fi fost eficient. Ei au scris:
„Toate cazurile în rândul celor cu vârsta sub un an au fost în rândul celor nevaccinați [12 sugari]. În grupa de vârstă 1-6 ani, grupa de vârstă în care majoritatea copiilor ar trebui protejați prin vaccinarea primară, doar unul dintre cei 15 pacienți fusese vaccinat.”
Niciuna dintre surse nu ne spune câți erau din Kosovo, dar găsim următoarea propoziție:
„În Kosovo, 30 de pacienți aveau vârste cuprinse între 1 și 7 ani, în timp ce în afara Kosovo doar un pacient avea sub 8 ani.”
Dacă da, toți sugarii (<1 an) erau din Kosovo și cel puțin 14 copii (din 15) cu vârste cuprinse între 1 și 6 ani erau din Kosovo. Prin urmare, putem concluziona că subiecții de control ipotetici ar trebui să provină din Kosovo. Care au fost șansele de a fi fost vaccinați în Kosovo până la vârsta de 6 ani?
Așa cum s-a menționat anterior, populația din Kosovo era predominant musulmană, iar aceștia refuzau adesea să fie vaccinați din motive religioase. Adăugând lipsa de cunoștințe (sau de grijă) cu privire la igiena de bază și o boală rar întâlnită cu care nu se confruntaseră niciodată, este probabil ca șansele de a găsi un sugar sau un copil vaccinat printre controalele ipotetice din Kosovo să fie de aproximativ zero.
Pe scurt, implicația că nevaccinarea a contribuit la riscul de infecție în această categorie de vârstă nu poate fi dedusă din date. Este echivalent cu deducerea faptului că fumatul [nevaccinarea] a fost cauza cancerului pulmonar [variolă] dintr-un studiu efectuat pe o populație în care toată lumea fumează [toată lumea este nevaccinată].
Am văzut deja ineficiența unei vaccinări anterioare la populația adultă din Iugoslavia. În restul grupelor de vârstă, o proporție substanțială a cazurilor au fost vaccinate, ceea ce implică faptul că o proporție necunoscută nu locuia în Kosovo. Aici, avem o problemă inerentă de confuzie: nevaccinarea a fost asociată cu traiul în Kosovo, unde riscul de infecție era mai mare de la bun început. Este imposibil să se ofere vreun calcul teoretic.
Mă întreb de ce epidemiologii de la OMS sau din Iugoslavia nu au reușit să obțină datele cruciale despre vaccinare de la subiecții din fiecare grupă de vârstă. Designul caz-control era relativ nou în anii 1970, dar epidemiologii erau familiarizați cu celebrele studii caz-control privind fumatul și cancerul pulmonar, realizate cu două decenii mai devreme. Fie erau încrezători în eficacitatea vaccinului împotriva variolei, fie bănuiau că calculul ar putea produce rezultate tulburătoare.
În concluzie, datele privind vaccinarea indică ineficacitatea vaccinării cu ani înainte de izbucnirea epidemiei și nu pot fi utilizate pentru a deduce eficacitatea nici măcar pe termen scurt.
Efecte adverse?
O sursă ne spune că „Rapoartele disponibile nu specifică frecvența reacțiilor adverse după vaccinare”. Dar adaugă: „Printre cele vaccinate, au existat multe femei însărcinate care au fost vaccinate în primele 3 luni de sarcină, iar majoritatea au făcut avort [citând o referință în limba sârbo-croată]”.
Spitalele
Spitalele sunt pentru bolnavi, dar, după cum știe orice medic, spitalele sunt și un loc periculos: erori medicale, proceduri inutile și infecții nosocomiale - acestea fiind printre riscurile comune. Documentul OMS include un tabel care arată numărul de infecții care au avut loc într-un cadru spitalicesc în diferite locații.
Majoritatea infecțiilor din afara Kosovo (80%) s-au produs în spitale. Într-adevăr, spitalele reprezintă un mediu cu risc ridicat în timpul unei epidemii - pentru pacienți, vizitatori și personal.
Un încheiere potrivită pentru această lucrare ar putea fi câteva afirmații rezumative din diverse surse (italicele sunt adăugate).
" management eficient „Epidemia de variolă din Iugoslavia a stârnit mult interes din partea observatorilor contemporani ai actualei pandemii de COVID-19.”
„Epidemia, care a provocat 175 de cazuri și 35 de decese, a fost adus sub control La 6 săptămâni după primul diagnostic de variolă.
„Epidemia a fost adus sub control folosind vaccinarea în masă.”
„De asemenea, ilustrează foarte bine cum poate fi chiar și cea mai alarmantă epidemie” adus rapid sub control de către o organizație eficientă de sănătate publică…”
Se pare că unele minți nu pot accepta ideea că valurile epidemice se termină în mod natural și nicio cantitate de date nu poate ține aceste minți sub control.
Dr. Eyal Shahar este profesor emerit de sănătate publică în epidemiologie și biostatistică. Cercetările sale se concentrează pe epidemiologie și metodologie. În ultimii ani, dr. Shahar a adus contribuții semnificative la metodologia cercetării, în special în domeniul diagramelor cauzale și al prejudecăților.
