Pierderea Mezoiului Medical și a Cetățeniei Medicale

Trăim în mijlocul unei Marele Colaps Etic. Medicina ne-a eșuat în ultimii patru ani. Dar acel eșec a făcut parte dintr-un eșec mult mai larg: știința ne-a eșuat. Guvernul ne-a eșuat. Academia ne-a eșuat. Afacerile ne-au eșuat. Și, da, chiar și mulți dintre liderii noștri spirituali ne-au eșuat. Toți au abandonat gândirea critică și responsabilitatea morală într-o măsură pe care nu am văzut-o în ultimii 80 de ani. Toate au fost „transformate în mod fundamental” în caricaturi postmoderne ale eului lor de odinioară. „Adevărul” a devenit un termen relativ. Totul, se pare, a fost redus la ideologie.

Cum am ajuns aici? Există un concept controversat și sincer adesea greșit înțeles în Teoria complexității, Coerența retrospectivă. Deseori se spune că este o neînțelegere a caracter inevitabil de punctul final al deciziilor la anumite puncte de inflexiune într-un sistem adaptiv complex. În termeni matematici, un punct de inflexiune este locul în care graficul unei funcții modifică concavitatea.

Din punctul meu de vedere, nu există nicio îndoială că originea schimbării sociale poate fi urmărită într-adevăr în acțiunile întreprinse în anumite momente critice în timp. Cei care critică Coerența retrospectivă, în mod paradoxal, consideră că, din moment ce aceasta nu poate se va dovedi la fel în viitor, ar trebui să ignorăm asta poate foarte bine să o facă! 

Antrenorii de fotbal știu că anumite jocuri funcționează bine împotriva anumitor formațiuni defensive și numesc piesele în consecință. Poate că nu au întotdeauna dreptate, dar de multe ori au. Ei își actualizează deciziile pe baza experienței și cunoștințelor schimbătoare ale fiecărei echipe adverse. Analiza tehnică a acțiunii prețului în vehiculele de investiții face același lucru. Nu întotdeauna au dreptate, dar au un număr semnificativ de ori atâta timp cât situația este în Domeniu complex în care cauza și efectul sunt încă operative. Odată ce situația intră în Domeniul haotic unde cauza și efectul nu mai sunt conectate rațional, toate pariurile sunt dezactivate. Ar fi o prostie să nu luăm în considerare o strategie similară în acțiunile sociale.

O discuție completă a tuturor elementelor care s-au reunit într-un Furtuna perfectă a postmodernismului pentru a crea Marele Colaps Etic este dincolo de scopul acestui eseu. Permiteți-mi să descriu doar câteva dintre punctele de inflexiune din Medicină și Sănătate la care am fost martor și participant.

Privind retrospectiv, aceste puncte de inflexiune au dus la devalorizarea sistematică a ceea ce voi numi Cetățenia medicală. Am ales acest termen pentru că reflectă schimbarea mai mare a cetățeniei, descrisă în lucrarea pătrunzătoare a lui Victor Davis Hanson, Cetățeanul pe moarte: cum elitele progresiste, tribalismul și globalizarea distrug ideea Americii precum și cursul online Hillsdale College, Cetățenia americană și declinul ei. 

Odată începută, devalorizarea cetățeniei servește atât a cauză si efect. Este ca o reacție termonucleară care ajunge la criticitate. Se hrănește cu sine și, cu excepția oricărei intervenții modulante, crește în putere.

Deci, ce este „Cetățenia medicală?” Hanson descrie un cetățean ca fiind unul care este capabil să determine:

• Legile sub care trăiesc
• Cum sunt aplicate acele legi
• Structura economică, socială și politică de bază a societății

A apărut în orașele-stat grecești care au apărut după secolele din Prima Epocă Întunecată care a rezultat din implozia epocii bronzului miceniene în 1177 î.Hr. Stabilitatea orașului-stat, cel Polis, a fost realizat printr-o idee radicală de Cetățenie. Pentru a avea succes, a acordat cetățenilor:

• Protecția proprietății private

• Reducerea tribalismului
• Protecție egală în condițiile legii
• Ștergeți granițele
• O colecție de drepturi și îndatoriri împărțite în mod egal

Romanii au construit pe acest sistem adăugând mai multe controale și echilibrări pentru a face față problemelor observate în Grecia, cum ar fi:

• Acumularea puterii în prea puține mâini
• Potențiala tiranie a majorității

Au adăugat controale și echilibru, iar conceptul de cetățenie a rămas stabil timp de secole în timpul Republicii. Critică a fost existența unei clase de mijloc puternice și vibrante: Mezoi or Cei de mijloc. Cei bogați ar putea deveni prea separați de preocupările comunității și pot corupe sistemul pentru propriile lor scopuri. Săracii ar putea deveni prea dependenți de cei bogați sau de stat și să-și piardă stimulentul de a colabora pentru binele comun.

Sistemul a început să se destrame în 5^th secol, cu pierderea protecției egale în temeiul legii, erodarea clasei de mijloc, distrugerea granițelor efective și pierderea sistemului de control și echilibru în contextul revenirii la tribalism.

Hanson subliniază că acestea sunt chiar lucrurile pe care le vedem în prezent în Statele Unite și au diminuat valoarea cetățeniei. Putem vedea acest lucru în mod grafic în pierderea completă a securității la frontieră, preferința pentru non-cetățeni în multe programe economice, distrugerea economică a clasei de mijloc și accentul pus pe „diversitate, echitate și incluziune”. Conceptul Statelor Unite ca „melting Pot” este considerat înjositor. Egalitatea conform legii este discriminare. Meritocrația a fost înlocuită cu dreptul. Toate au fost asociate cu o valoare diminuată pentru cetățenie.

Într-un sens foarte real, practica medicinei a parcurs un curs foarte asemănător. Când mi-am terminat formarea de bursă în 1981, cu mare speranță și entuziasm, am început un cabinet privat individual în Chirurgie Oculoplastică și Orbitală în Milwaukee. Am fost primul Subspecialist Oftalmic care a făcut acest lucru în zonă.

În 1981, deschiderea unui cabinet privat sau alăturarea unui cabinet de grup mic era norma. Dar erau semne la orizont că lucrurile erau pe cale să se schimbe. John Geyman de la Departamentul de Medicină de Familie de la Universitatea din Washington și-a publicat viziunea asupra viitorului practicii medicale în Statele Unite. El și-a început articolul citând dintr-un discurs, Practica medicală în 1990, susținut de Oscar Creech, decanul Școlii de Medicină a Universității Tulane în 1966 la Owl Club Banquet și disponibil aici:

Practica privată a medicinei nu va mai exista așa cum o știm noi. Medicii vor fi angajați geografici cu normă întreagă ai complexului centrului medical, în cadrul căruia vor oferi îngrijire medicală totală pentru rezidenții comunității, de preferință pe bază de taxă anuală, dar poate ca angajați salariați ai guvernului federal... Se va practica medicina. pe o linie de asamblare... [Medicii] nu se vor mai preocupa de practica de rutină a medicinei, care va fi făcută de alții a căror pregătire este mai orientată către vocație.

Dr. Creech a fost remarcabil de prevăzător...

În discuția sa, dr. Geyman a remarcat că în 1981:

Poziția generală a medicinei organizate și a educației medicale este de a favoriza un sistem deschis și de a evita controalele de reglementare.

Dar el, pe de altă parte, a favorizat eforturile de reglementare pentru a controla opțiunile pe care studenții de specialitate le-ar putea urma. În calitate de medic primar, el a considerat, pe bună dreptate sau greșit, că medicina are nevoie de o consolidare semnificativă a forței de muncă din Asistența Primară. El s-a opus, totuși, ca incursiunile făcute de asistente medicale care lucrează fără supraveghere de către un medic primar.

Ambii medici au fost în mod ciudat capabili să prezică viitorul, dar în 1981 succesul ca medic a fost controlat de către 3 A: Abilitate, Disponibilitate și Afabilitate și m-am străduit cu sârguință să construiesc o practică în consecință. Am căutat oportunități de networking și am cultivat relații. Am putut îndruma pacienții către persoanele care, în opinia mea personală, le-ar putea oferi cea mai bună îngrijire. 

Spitalele au concurat pentru medici, ca și medicul controla pacientul. Aveam un salon al medicilor, o sufragerie a medicilor în cantină. Aveam întâlniri lunare regulate ale departamentului, întâlniri trimestriale ale personalului și o întâlnire anuală uriașă. În timp ce unii le-ar putea critica ca fiind „elitiste”, colegialitatea pe care a promovat-o și oportunitatea de a crea rețele informale și de „consultări la margine” au beneficiat foarte mult tuturor, în special pacienților.

Angajamentul meu față de disponibilitate și rețea a fost o ușă către politica medicală și medicina organizată. Eram membru al mai multor societăți medicale și, când mi s-a cerut să fac o slujbă, refuzam cu greu. Acest lucru a dus la poziții numite și alese în personalul spitalelor și în organizațiile medicale. Am început să merg la „întâlniri” și am avut o vedere interioară asupra funcționării sistemului. Cu cât vedeam mai mult, cu atât îmi plăcea mai puțin.

Pe partea spitalicească, a existat influența corozivă a administrației spitalului. Pe partea medicinei organizaționale, a existat influența seducătoare a puterii. Ani de zile nu mi-am dat seama, dar la nivel personal, am fost tras, încet-încet, departe de Medical Mezoi. Iar la nivelul întregii profesii, o eroziune similară a Medical Mezoi avea loc.

Timp de câțiva ani, însă, a fost grozav. A trebuit să „lună la lumina lunii” în alte birouri pentru primul an pentru a-mi face rost, dar practica mea privată a înflorit. Mi-am făcut un trai confortabil și puteam oferi îngrijire la preț redus (uneori gratuit) celor care aveau nevoie. Am continuat facultatea de voluntariat a Universității din Wisconsin și mi-am subvenționat interesele academice din practica mea. Devenisem echivalentul medical al hoplite, cetățeanul-soldat din clasa de mijloc al unui oraș-stat grec!

Aveam, la spital, un echivalent al ansamblului Polis. Am operat sub principiile de Autonomie, măiestrie și scop, descris 25 de ani mai târziu de Daniel Pink drept principalii motivatori ai activității umane în cartea sa magistrală, Drive: Adevărul surprinzător despre ceea ce ne motivează. 

Dar necazurile erau la orizont. În 1981, hcheltuielile medicale a fost de 9.2% din PIB, în creștere față de 8.9% în anul precedent. Până în 1990, era de 12.1%. Anii 1980 au înregistrat o creștere a costurilor cu asistența medicală, precum și o scădere a procentului de persoane acoperite de asigurările de sănătate sponsorizate de angajator. Medicina se schimba ca răspuns la aceste modificări ale costului medicamentelor și modului în care acestea erau plătite. Primul val de HMO a ajuns pe piață și o combinație de frică și lăcomie din partea medicilor a început să perturbe lucrurile. Era clar că medicii nu mai controlau pacientul, deoarece planurile de asigurare ofereau opțiuni pre-plătite angajatorilor, captând direcțiile pe care pacientul era obligat să le urmeze.

Spitalele întreprinzători au capturat mai întâi medicii primari, oferindu-le stimulente, cum ar fi spitaliștii, pentru a-și îngriji pacienții internați. Printr-o combinație de astfel de creștere și consolidare a spitalelor în mari conglomerate și rețele de asigurări, medicii nu au mai fost punctul de intrare pentru pacienți. Odată ce medicii primari au fost blocați, specialiștii au fost aproape la cheremul acestor rețele.

Medical Mezoi s-a evaporat aproape peste noapte. Personalul spitalului nu mai era independent. Ofițerii personalului medical au devenit simple figuri de profie și au angajat medici șefi care și-au asumat adevărata putere managerială. Modelul lui Republica Romană s-a terminat. Era acum Imperiul Roman. Erau două clase de medici: puținii membri ai elitei nobleţe care făceau parte din rețele și iobagi care au făcut ceea ce li s-a spus.

Nu mă înțelege greșit. Medicii își câștigau încă o viață foarte bună, dar, în cea mai mare parte, motivatorii descriși de Dan Pink, Autonomie, măiestrie și scop, au fost scoase sistematic din imagine. Singurul lucru rămas era remunerația financiară, iar asta era la cheremul celor care l-au angajat pe medic. Medicii care credeau că expertiza lor îi va izola de aceste schimbări au fost șocați, deoarece sursele lor de trimitere le-au spus că nu își mai pot folosi serviciile, deoarece aveau un medic angajat care ar putea „face același lucru”.

Desigur, asta a fost o eroare. Ei pot avea într-adevăr un medic angajat care a avut aceeași fișă a postului, dar pot avea sau nu aceeași expertiză. Dar asta chiar nu a contat. Una dintre consecințele devalorizării Măiestrie a fost ideea că toți „furnizorii”, fie ei asistente medicale, tehnicieni sau medici, erau la fel. Erau ca electricitatea pe care administratorul o putea conecta la perete pentru a o obține. Profesioniștii din domeniul sănătății au fost dintr-o dată o datorie și nu un activ! Îmi amintesc de administratorul „liniei” de Cardiologie de la o rețea de spitale, explicând de fapt la o conferință: „Aș fi făcut profit dacă nu ar fi fost medicii ####ed!”

Imaginează-ți dacă o paradigmă similară ar fi impusă pentru avocați sau contabili. Imaginați-vă dacă toate restaurantele ar fi forțate de un „Consiliu de ospitalitate” general să taxeze la fel pentru o „masă” generică sau dacă toate cazările la hotel ar fi rambursate la fel, indiferent de facilități. Nu s-ar întâmpla niciodată, desigur. Consumatorul nu ar suporta niciodată asta. Dar în îngrijirea sănătății, aceasta este regula, în parte din cauza dificultății de a vedea „produsul”.

Ei bine, cel puțin am oprit costurile fugitive de asistență medicală, nu? Nu! În 2020, ponderea din PIB cheltuită pentru îngrijirea sănătății a crescut la 19.5%. Aceasta a fost o creștere de 56% față de 1981! A existat o creștere concomitentă de 56% a satisfacției pacientului? O creștere cu 56% a satisfacției sau o creștere cu 56% a sănătății?

Nu am fost imun la aceste schimbări titanice. M-am trezit muncind mai mult pentru o compensație mai mică. O mare parte din munca mea a fost cu pacienți cu traumatisme care adesea nu aveau asigurare. În trecut, când eram compensat bine pentru pacienții mei electivi, puteam absorbi această pierdere, dar acum a devenit aproape imposibil să continui să o fac.

Pentru a înrăutăți lucrurile, deoarece majoritatea colegilor mei au încetat să primească apeluri de urgență, toate aceste cazuri de traumă mi-au revenit. A trebuit să anulez pacienții care plătesc electiv pentru a face loc să îi operez pe cei fără acoperire de asigurare. A devenit nesustenabil și am acceptat un post de profesor de oftalmologie la o școală de medicină, ceea ce mi-a permis să continui practica activă până când o hernie de disc mi-a încheiat cariera de chirurg din cauza amorțelii și slăbiciunii mâinii mele dominante. 

Mai existau buzunare de medici care își puteau controla destinul, dar au fost forțați să iasă din profesia clasică de îngrijire a pacienților bolnavi. Mulți medici specialiști au început să livreze Îngrijire concierge în care aveau să acorde îngrijire pentru o taxă lunară. Deoarece acest lucru a fost doar pentru vizitele la birou, ei nu au fost expuși riscului de îngrijire sau intervenție chirurgicală catastrofală în spital. În propriul meu domeniu de chirurgie oculoplastică și orbitală, cei mai buni și cei mai strălucitori au făcut o schimbare dramatică în estetică. Chirurgia cosmetică, materialele de umplere și îmbunătățirile au devenit o parte mai importantă a serviciilor lor, mai ales dacă doreau să rămână liberi de angajare fie într-un spital, clinică sau rețea. 

Până în 2020, scena a fost complet pregătită pentru Marele Colaps Etic. Covid, și chiar mai precis, răspunsul nostru la acesta, a împins sistemul peste margine. Majoritatea medicilor care au îngrijit efectiv pacienții bolnavi au fost fie angajați direct de către o clasă de administratori, fie au fost forțați să se supună prescripțiilor. The Medical Mezoi a existat doar în memorie și mulți medici mai noi nu au experimentat-o ​​deloc! The Medical Mezoi, care ar fi putut în trecut să injecteze raționalitate în imagine, s-au confruntat cu un front unificat al Big Pharma, Big Government și Big Organized Medicine, capturată de mult timp. 

Medicii s-au supus acum directivelor medicilor-șefi sau ale decanilor lor, deoarece de asta depindea mijloacele de existență. Disonanța cognitivă a fost o barieră chiar și pentru a considera că dictatele guvernului nu se bazează pe fapte. Cei care s-au opus au fost zdrobiți în acțiuni care aminteau, în severitatea lor profesională, de răspunsul roman la Revolta sclavilor lui Spartacus. 

Inversarea sau chiar tocirea acestui lucru va fi o sarcină monumentală. Așa cum crearea acestei monstruozități a durat ani de zile și s-a datorat în mare măsură impunerii guvernamentale a reglementărilor, la fel va fi și remediul. Schimbând o parte din asta Sistem Adaptiv Complex probabil îi va afecta pe alții. Consecințele nedorite pot înrăutăți lucrurile. Va fi nevoie de eforturile concertate ale medicilor, asistentelor, educatorilor medicali și asistenței medicale, administratorilor de spitale, experților în politici de sănătate, economiștilor etc.

TOȚI vor avea nevoie înţelege Complexitate și nu doar abordarea asta ca a Complicat problemă. Ei vor trebui să se uite la totalitatea problemei și nu doar să o vadă din propria lor perspectivă restrânsă. Ei trebuie să înțeleagă că a pune întrebarea corectă este la fel de important ca și a ajunge la răspunsul corect. De prea multe ori am acționat după răspunsul corect la problema greșită și am înrăutățit lucrurile.

Un lucru este însă cert: în primul rând, impunerea sponsorizată de guvern a diversitate, echitate și incluziune trebuie eliminat. Ca Victor Davis Hanson subliniază, acestea sunt ancore absolute pentru funcționarea unei cetățenii viabile (inclusiv a Medical Cetăţenie) şi clasa de mijloc. Acest lucru se va face doar printr-o schimbare politică în această țară. Este ironic să ne gândim că cel mai semnificativ progres în sănătatea publică în 2024 ar putea fi în mâinile nu medicilor, oamenilor de știință, epidemiologilor sau experților în sănătatea publică., dar în mâinile alegătorilor acestei țări.

Până când veți citi asta, vom ști dacă acest lucru este chiar în domeniul posibilității...