Individualismul: baza sănătății publice sau nemesisul acesteia?

Individul în etica medicală modernă

Etica sănătăţii publice, împreună cu cele de bază legea drepturilor omului, se bazează pe primatul libertăţii de alegere, considerată altfel necesitatea consimţământului informat. În timp ce au fost ridicate argumente proeminente împotriva autonomiei corporale în ultimii câțiva ani, există motive foarte întemeiate pentru care puterea în medicină a fost considerată mai degrabă a pacientului individual decât a practicianului. 

În primul rând, atunci când oamenilor li se dă putere asupra altora, de obicei o folosesc greșit. Acest lucru era evident sub fascismul european si eugenie abordări comune în Statele Unite și în alte părți în prima jumătate a secolului XX^th secol. În al doilea rând, experimente psihologice au demonstrat în mod obișnuit că oamenii obișnuiți se pot transforma în agresori acolo unde se dezvoltă o „mentalitate mafioasă”. În al treilea rând, dacă toți oamenii sunt considerați de valoare egală, atunci este insuportabil ca o persoană să aibă control asupra trupurilor altora și să decidă cu privire la acceptabilitatea credințelor și valorilor lor.

Multe culturi s-au bazat pe inegalitate, cum ar fi sistemele de caste și cele care tolerează sclavia. Justificările pentru colonialism s-au bazat pe această premisă, așa cum au fost involuntare campanii de sterilizare in multe tari. Prin urmare, nu ar trebui să vedem astfel de abordări atât de departe în trecut sau teoretic – lumea a continuat să vadă violență și războaie bazate pe etnie și diviziune bazată pe caracteristici precum rasa, religia sau culoarea pielii. Profesiile de sănătate publică au istoricește fost implementatori activi a unor astfel de mişcări. Ar trebui să ne așteptăm ca un astfel de sentiment să existe și astăzi.

Opusul ideologiilor autoritare sau fasciste este individualismul, care este un pilon principal în istoria gândirii politice, unde sfințenia ființelor umane ca fiind „se termină în sine” necesită un angajament metafizic profund față de demnitatea umană, autonomie, libertate și valoare morală. Fără a aprecia individualismul, alegerea informată este lipsită de sens. Sub post-Al Doilea Război Mondial medical etică, o persoană are dreptul de a-și decide propriul tratament, în propriul context. 

Excepții apar în trei domenii. În primul rând, atunci când o persoană are o boală mintală gravă sau o altă incapacitate majoră care îi afectează luarea deciziilor. La fel ca mai sus, orice decizie luată apoi de alții nu poate lua în considerare decât interesele lor. În al doilea rând, atunci când o persoană intenționează să comită o infracțiune, cum ar fi rănirea intenționată a altuia. În al treilea rând, după cum prevede protocolul de la Siracusa, în cazul în care anumite drepturi pot fi limitate pentru a face față unei amenințări grave la adresa sănătății unei populații (Principiile Siracusa, articolul 25). 

Aceste excepții creează, evident, spațiu pentru abuz. În recenta pandemie de Covid, Jurnalul Asociației Medicale Americane (JAMA) a fugit un articol care s-ar fi potrivit cu fascismul european de dinainte de cel de-al doilea război mondial sau cu eugenia nord-americană. Acesta a sugerat că medicii care aveau „credințe false cu privire la răspunsul la Covid-19 (de exemplu, sugerând eficacitatea slabă a măștilor și siguranța vaccinării) prezentau boli neurologice și, prin urmare, ar trebui gestionați ca persoane care nu pot face alegeri informate. Uniunea Sovietică a pus dizidenți în instituții de psihiatrie în același mod. 

Mesajul că „Suntem cu toții în asta împreună”, „Nimeni nu este în siguranță până când toată lumea este în siguranță” și o retorică similară joacă pe această temă. În timp ce ideea de a servi un bine mai mare, sau de a face ceea ce este mai bine pentru majoritatea, este un concept larg răspândit și de înțeles, în timpul răspunsului la Covid a permis rețelelor mass-media majore să demoniza copiii pentru a pune în pericol adulții.

Acest lucru ridică tensiunea dintre un bine public proclamat (o persoană decide că ceilalți ar trebui să fie restricționați în beneficiul populației) versus alegerea individuală (dreptul de a-și face propria judecată asupra modului în care acționează), chiar și atunci când (ca în majoritatea lucrurilor din viață) sunt implicați alții. În națiunile occidentale începând cu cel de-al Doilea Război Mondial, accentul s-a pus în mod clar pe alegerea individuală. În regimurile comuniste și în alte regimuri autoritare, s-a pus accentul pe un bine colectiv proclamat. Aceștia sunt în mod fundamental diferiți factori pentru modul în care societatea ar trebui să acționeze într-o criză de sănătate. 

Formularea recentă legată de agenda Organizației Mondiale a Sănătății pentru prevenirea, pregătirea și răspunsul la pandemie (PPPR) sugerează un impuls specific de a minimiza drepturile individuale (autonomie corporală sau „individualism”). Oferim aici o serie de exemple din mai multe documente internaționale noi privind pregătirea pentru pandemie, care corespund unei noi formulări adăugate la proiectul de acord pentru pandemie, destinat votului la cea de-a 78-a Adunare Mondială a Sănătății în mai 2025. Exemplele par legate, sugerând o introducere intenționată a acestei teme.

Ne întrebăm aici dacă este în curs de schimbare radicală în etica sănătății publice internaționale și dacă etica medicală dezvoltată pentru a contracara abordările fascismului și colonialismului european sunt erodate în mod deliberat pentru a promova o nouă agendă autoritar centristă.

Raportul anual 2024 al Consiliului Global de Monitorizare a Pandemiei (GPMB).

Consiliul global de monitorizare a pandemiei (GPMB) și-a produs raport anual la sfârșitul anului 2024, pledând cu fermitate pentru domeniile de bază ale propunerilor OMS PPPR. GPMB este co-convocat de OMS și Banca Mondială, dar aparent independent, la fel alte asemănător panouri. Raportul său anual, promovat în mod special de către OMS la Summitul Mondial pentru Sănătate din octombrie 2024, a enumerat factorii majori ai riscului de pandemie și a recomandat acțiuni pentru a le aborda. Pentru prima dată suntem conștienți într-un raport legat de OMS, „Individualismul” este identificat în mod specific ca un factor major al riscului de pandemie.

Includerea individualism ca factor major al riscului de pandemie este susținut de o singură citare. Acesta este un studiu realizat de Huang şi colab. publicat în revista Nature Comunicații umaniste și științe sociale în 2022. Discutăm în detaliu această lucrare mai jos.

Astfel, GPMB, avizat de OMS, a ridicat individualismul (presumabil autonomie corporală sau suveranitate individuală) ca un factor de prejudiciu adus populației globale, aparent în încălcare directă a normelor internaționale anterioare, cum ar fi Declarația Universală a Drepturilor Omului, Convenția de la Geneva și protocoalele asociate bazate pe drepturi, Şi Codurile de la Nürnberg, pentru a numi câteva. Acest lucru ridică îngrijorări nu numai din perspectivă etică și politică, ci și prin lipsa dovezilor furnizate care să susțină chiar și afirmația, așa cum arătăm mai jos în ceea ce privește studiul Huang.

Bătrânii 

The Elders, un grup cu membri care se suprapun GPMB și pledează îndelung pentru agenda pandemiei a OMS, a publicat un Documentul de poziție pe PPPR pe 30^th ianuarie 2025. Deși reflectă punctele de discuție ale unor rapoarte similare anterioare (de ex Raportul comisiei independente din 2021) și este la fel de relaxat în ceea ce privește furnizarea de dovezi care să susțină afirmațiile sale de amenințare existențială, ridică, de asemenea, tema individualismului. Acest lucru pare puțin probabil să fie o coincidență, mai ales că autorii se suprapun cu GPMB.

Deși nu furnizează de fapt citarea, afirmațiile sale cu privire la amenințarea individualismului asupra rezultatelor Covid par să provină Huang şi colab. (2022), aceeași sursă ca GPMB: „Un studiu din 2021 a constatat că, cu cât o țară este mai individualistă, cu atât este mai mare numărul de decese și transmiterea COVID-19 și cu atât este mai puțin probabil ca oamenii săi să adere la măsurile de prevenire..” După cum se menționează mai jos, aceasta este o caracterizare greșită majoră a constatărilor, deși nu a concluziilor, a lui Huang și a co-autorilor, Populațiile cu o istorie comună, deși au avut rezultate mai bune Covid-19, au avut, de asemenea, o utilizare mai mică a vaccinului. 

Bătrânii fac apoi declarația aparent contradictorie, dar fascinantă în contextul pandemiilor; „Liderii autoritari pot exploata cultura individualismului pentru a diviza și mai mult oamenii în interesul consolidării puterii lor. Imperativul pentru liderii autoritari [era] să proiecteze puterea și, prin urmare, să se comporte în mod satisfăcător în timpul COVID-19.” Acest lucru implică faptul că autoritarismul promovează autonomia individuală, în timp ce închiderile și mandatele erau un semn de guvernare non-autoritară. 

Având în vedere rolul său central de probă în ambele rapoarte, este necesar să despachetăm studiul lui Huang și colab. pentru a înțelege mai bine afirmațiile, robustețea și autoritatea epidemică care ar trebui să i se acorde.

HUANG şi colab. 2022; Producerea de dovezi pentru a susține o narațiune?

Un grup de patru cadre universitare chineze au publicat a lucrare de cercetare in Comunicații umaniste și științe sociale în 2022. Individualismul și lupta împotriva COVID-19 a devenit singura sursă citată ca dovadă că individualismul este un factor major al riscului de pandemie în Raport GPMB promovat de OMS, iar ulterior cel al Bătrânii. Huang și coautorii concluzionează:

„Dovezile sugerează în mod colectiv că o mai mare reticență în rândul oamenilor din culturi mai individualiste de a ține cont de politicile de combatere a virusului impune o externalitate negativă a sănătății publice într-o pandemie.”

Prin individualism, ele înțeleg:

„Individualismul surprinde măsura în care oamenii dintr-o societate sunt împuterniciți mental și obișnuit să facă propriile alegeri (Hofstede 1980).”

Finanțat de instituții academice din China, studiul a comparat țările în ceea ce privește rezultatele Covid-19 cu măsurile individualismului. Această măsură a inclus numărul de câștigători ai Premiilor Nobel pentru literatură și pace pe care i-au produs; considerată de autori ca un marker al unei tendinţe naţionale de individualitate.

După cum ei afirmă:

„Folosind numărul de câștigători ai Premiului Nobel (sic) pentru a instrumenta individualismul, arătăm că țările care obțin scoruri mari la individualism au, în general, o situație mai gravă cu COVID-19.”

Pe baza acestor fundamente conceptuale, studiul a comparat apoi provinciile din Germania de Vest și de Est din 2020 până în 2021, considerând că „au moștenit [trăsăturile de individualism-colectivism] din traiectorii lor politice divergente înainte de reunificarea Germaniei din 1990. În timp ce provinciile estice au avut rate mai mari ale mortalității Covid-19, studiul nu a ajuns la concluzia că, după vârstele în 2021, media mai mare provinciile din est au suferit un prejudiciu relativ mai mic de Covid în ambii ani. 

De interes deosebit în ceea ce privește componenta germană a studiului, cercetătorii au remarcat că provinciile estice au avut, de asemenea, rate mai scăzute de vaccinare împotriva Covid-ului asociate cu rezultatele lor generale îmbunătățite. Cu toate acestea, în loc să concluzioneze (cum au făcut în trecutul colectivist) că acesta a fost un factor pentru o mortalitate mai scăzută, ei au afirmat că „scepticismul la vaccin” a fost „instrumentalizat în mod deliberat de către grupurile de dreapta”.

Autorii par să ignore, de asemenea, posibilitatea ca ratele mai scăzute de vaccinare împotriva Covid-19 în Germania de Est (și în Europa Centrală și de Est în general) să fie ei înșiși un efect al încrederii mai scăzute în instituțiile moștenite din epoca comunistă. Drept urmare, ei sugerează că lipsa de individualism a redus Covid sever, dar prea mult individualism a redus ratele de vaccinare (care ar fi trebuit să reducă Covid sever). Este posibil ca contradicțiile interne de aici să fi scăpat Natură recenzori și GPMB.

Explicația autorilor de ce colectivismul este superior individualismului spune multe despre concentrarea asupra conformității în masă în cadrul politicilor centralizate ale răspunsului la Covid-19. Pentru a o cita integral:

„Autorul Manifestului Comunist, Karl Marx, în scrisul său timpuriu, critică noțiunea de drepturi naturale găsită în „Declarația drepturilor omului” (1791) din Revoluția Franceză ca reflectând doar partea egoistă a naturii umane, fără a recunoaște partea orientată către comunitate a naturii umane. Ca sistem politic, un regim comunist poate provoca o schimbare către valori culturale mai colectiviste de sus în jos, cum ar fi prin inculcarea de valori de către organizațiile de la locul de muncă, prin educația politică și prin controlul mass-media de către autorități (Wallace, 1997)”.

Din perspectiva drepturilor omului, este îngrijorător faptul că această lucrare a lui Huang și colab., care promovează un răspuns de inspirație comunist la urgențele de sănătate, constituie singura dovadă pe care GPMB a considerat-o necesară pentru a susține afirmația lor că individualismul este o amenințare pentru sănătate. După ce a promovat concluziile GPMB, Secretariatul OMS a adăugat acum o linie curioasă la proiectul de acord privind pandemia, căutând aparent să codifice această preocupare în viitoarea politică privind pandemia.

Proiectul de acord pentru pandemie

Schita Acordul de pandemie prin care OMS și anumite state membre speră să abordeze cererile crescute de finanțare și guvernarea PPPR continuă să fie negociat la Geneva. După trei ani, este încă subiectul unor dispute între țări cu privire la domeniile de proprietate asupra probelor genomice, împărțirea profiturilor din vaccinuri și alte contramăsuri medicale și controlul asupra proprietății intelectuale. Intenția este de a supune un proiect la vot la Adunarea Mondială a Sănătății din mai 2025. În timp ce un proiect lansat recent s-a concentrat pe punctele rămase în dispută, a adăugat, de asemenea, un paragraf complet nou pe un subiect aparent fără legătură, continuând tema individualismului fiind o amenințare pentru sănătatea publică.

În plus față de textul convenit în articolul 1 din proiectul de acord privind pandemia, „Recunoscând că statele poartă responsabilitatea principală pentru sănătatea și bunăstarea popoarelor lor”, organismul internațional de negociere ultima propunere pentru proiectul de Acord din 15 noiembrie 2025 a inclus un alineat ulterior, care prevedea responsabilitățile persoanelor în caz de pandemie: 

„[1bis. Recunoscând că indivizii, având îndatoriri față de alți indivizi și față de comunitatea căreia îi aparțin, și că părțile interesate relevante, au responsabilitatea de a depune eforturi pentru respectarea obiectivului prezentului acord,]”

Parantezele pătrate indică faptul că „au existat opinii divergente” cu privire la textul propus. Lipsa de consens în rândul statelor membre ale OMS indică reticența lor înțeleasă de a deschide o cutie de viermi prin recunoașterea unei responsabilități individuale subsidiare pentru sănătate și bunăstare și, probabil, îndoiala că locul pentru o astfel de afirmație ar trebui să fie un acord internațional obligatoriu din punct de vedere juridic. Lipsa de claritate ridică inevitabil întrebări spinoase cu privire la ceea ce cuprind aceste îndatoriri individuale; dacă acestea sunt considerate obligatorii din punct de vedere juridic sau pentru a acționa ca un reamintire a îndatoririlor noastre morale și etice față de ceilalți și modul în care acestea trebuie să fie descărcate și aplicate împotriva cetățenilor (dacă sunt obligatorii din punct de vedere juridic) atunci când sunt stipulate de o agenție internațională. 

Pre-Covid-19 Recomandările OMS privind gripa pandemică promovarea unei abordări a întregii societăți a pregătirii pentru pandemie detaliază „rolurile esențiale” ale indivizilor și familiilor în timpul unei pandemii. Deși recunoaște statul ca „liderul natural pentru coordonarea și comunicarea generală [PPPR]”, OMS consideră PPPR național ca o „responsabilitate a întregii societăți”. În consecință, OMS consideră că indivizii au următoarele responsabilități pentru a aborda răspândirea bolilor infecțioase: „adoptarea de măsuri individuale și casnice, cum ar fi acoperirea tusei și strănutului, spălarea mâinilor și izolarea voluntară a persoanelor cu boli respiratorii pot preveni infecții suplimentare”.

Acest document de orientare evidențiază, de asemenea, importanța gospodăriilor și a familiilor în asigurarea accesului la „informații de încredere” (adică de la OMS, guvernele locale și naționale) la egalitate cu accesul la alimente, apă și medicamente. În ceea ce privește responsabilitățile individuale față de comunitate pentru cei care s-au recuperat de la virus, OMS sugerează luarea în considerare a opțiunilor de voluntariat cu organizațiile comunitare pentru a-i ajuta pe alții.

Cu toate acestea, sfera acestei responsabilități personale s-a extins, fără îndoială, de la pandemia de Covid-19. O lucrare din 2024 de Davies si Savulescu explorează acest lucru, sugerând că „în absența unor niveluri extreme de constrângere” indivizii au „responsabilitatea de a urma îndrumări rezonabile și bine comunicate” pentru a preveni răspândirea bolii. Această sugestie este în general în concordanță cu liniile directoare preexistente ale OMS, dar subliniază problema determinării a ceea ce este „îndrumare rezonabilă”. Diferența în accesul indivizilor la „informații de încredere” și capacitatea lor de a discerne sfaturile rezonabile de cele nerezonabile, aplicate propriului lor context, sunt esențiale pentru a face o alegere informată. 

Autorii mai stipulează că această responsabilitate personală presupune respectarea unei game de contramăsuri medicale și intervenții non-farmaceutice (NPI), inclusiv mandate de mască și vaccin, distanțare socială, autoizolare și partajarea de informații cu oficialii din sănătatea publică. Acest lucru ridică problema că multe criterii de referință s-au schimbat în timpul Covid-19 fără o bază clară de dovezi.

Și unele modificări, cum ar fi mascarea, merg în mod explicit împotriva Colaborare Cochrane meta-analiză a eficacității, precum și alte câteva de sprijin publicat studiu. În acest caz, apelul este la o opinie instituțională (de exemplu OMS) mai degrabă decât la dovezi, ceea ce face ca evaluarea îndrumărilor „rezonabile” să fie extrem de problematică.

În ceea ce privește natura acestor responsabilități, Davies și Savilescu argumentați pentru o responsabilitate morală, dar nu considerați că acest lucru le permite guvernelor să „aplice legal vaccinarea”. În plus, ei recunosc că persoanele vulnerabile din punct de vedere financiar ar putea să nu își permită să se autoizoleze și să lipsească de la muncă, sugerând că există excepții de la regulă. S-ar putea adăuga că alții pot recunoaște, de asemenea, că daunele societale pe termen lung, cum ar fi sărăcie crescută si întreruperea educației cauzate de răspunsul Covid poate face inadecvată respectarea unor astfel de recomandări pe termen scurt.

Există, de asemenea, o „condiție de cunoaștere” privind responsabilitatea, deoarece indivizii pot avea motive rezonabile să refuze o intervenție din cauza incertitudinii, expunerii la dezinformare și neîncrederii bine întemeiate în instituții, inclusiv evaluarea dovezilor costurilor și beneficiilor în contextul propriu. 

Este greu de imaginat cum se poate ajunge la un consens asupra unor chestiuni atât de complexe și ambigue în contextul negocierilor privind Acordul de pandemie, ca să nu mai vorbim de codificarea lor în lege. Aceste exemple oferă doar o mică perspectivă asupra gamei de întrebări pe care le va ridica includerea unui paragraf privind responsabilitatea individuală în Acordul privind pandemia. O astfel de ambiguitate deschide perspectiva abuzului și justificării măsurilor extraordinare care subminează drepturile și libertățile individuale. 

Poate cea mai importantă preocupare este dacă Acordul privind pandemia ar putea deveni o licență pentru mandate de vaccin coercitiv, alte contramăsuri medicale și intervenții non-farmaceutice, sau dacă ar rămâne în domeniul responsabilităților morale și etice născute de indivizi. Acestea din urmă ar putea fi deturnate pentru a justifica un anumit grad de constrângere și restrângerea drepturilor și libertăților individuale. Acest lucru reflectă o dezbatere de lungă durată în teoria politică, în care justificările morale „pentru a forța pe cineva să fie liber” pentru a spori o formă de „libertate pozitivă” colectivă pot avea un cost semnificativ pentru „libertatea negativă” a unui individ.

În practică, obținerea unui echilibru corect se rezumă adesea la mecanisme de restrângere a puterii, în care drepturile omului și individualismul pe care încearcă să-l protejeze joacă un rol istoric. Cu toate acestea, primul scenariu de acordare a licenței măsurilor coercitive are un potențial mult mai distructiv pentru a legitima constrângerea extremă și răspunderea individuală pentru nerespectarea dictaturilor pe care o persoană sau o persoană aflată la putere le decide că sunt „datoriile” sale față de ceilalți. În cele din urmă, niciunul nu este de dorit pentru păstrarea unui anumit grad de acțiune individuală în chestiuni referitoare la sănătatea cuiva.

Logica restrângerii celor mulți în beneficiul celor puțini

În ciuda concentrării mortalității în vârstnic iar cei cu comorbidități semnificative, virusul SARS-CoV-2 a fost întâmpinat cu măsuri restrictive și coercitive la nivel de societate la o scară neutilizată anterior. Acest răspuns Covid-19 a susținut un masiv schimbare în avere la nivel global de la mulți la puțini. Asistența medicală și corporațiile digitale, precum și persoanele care au investit în ele, au câștigat fără precedent cresteri ale bogatiei prin restricțiile asupra a ceea ce mulți ajunseseră să accepte drept imuabile drepturi ale omului – alegerea cuiva cu privire la modul în care se face față unei amenințări la adresa sănătății.

În timp ce a existat mult timp tensiune între suveranitatea individuală (autonomia corporală) și nevoia de a acționa în moduri care să limiteze riscul pentru alții, accentul în națiunile occidentale a fost în mod clar de partea individului în cei 75 de ani anteriori izbucnirii Covid-19. Succesul răspunsului la Covid-19 în îmbogățirea câtorva și în promovarea vastei industriei pandemice bazate pe o continuă expansiune supraveghere si răspunsuri legate de vaccin, oferă un conducător puternic pentru mulți în poziții de influență pentru a continua pe acest drum.

Aparentul atac asupra conceptului de individualism, caracterizat pe dovezi slabe ca fiind un factor major al riscului de pandemie, este în concordanță cu acest impuls autoritar în sănătatea publică. Interesul propriu este un motor puternic al politicii, iar comunitatea de sănătate publică are o istorie nefericită de a facilita și a favoriza pe cei care ar abroga drepturile altora pentru câștig personal. Aceasta este o tendință extrem de îngrijorătoare, cu atât mai mult atunci când este prevăzută cu un strat de legitimitate de către paneluri de persoane eminente. Încorporarea sa acum în cel mai recent proiect al Acordului de pandemie al OMS pare să semnaleze interesul de a degrada conceptul de drepturi individuale la nivelul dreptului internațional.

constitutia OMS definește sănătatea ca bunăstare fizică, mentală și socială. Este greu de văzut cum bunăstarea mentală și socială este cel mai bine servită prin forțarea indivizilor să renunțe la autonomia lor și să fie forțați să urmeze dictatele altora. Istoria ne spune că puterea va fi abuzată, dar înțelegerea capital uman de asemenea, ne spune că cei cărora le lipsește autonomie tind să aibă o viață mai scurtă. Este grăitor că singurul studiu citat în recomandările detaliate aici consideră că obținerea Premiilor Nobel pentru literatură și pace este semne ale unei tendințe sociale negative. Alții ar considera astfel de realizări un semn al înfloririi și progresului uman.

Încercarea acum de a codifica conceptul că individualismul este o amenințare la adresa sănătății în dreptul internațional, prin proiectul Acordului privind pandemia, ar trebui să ne alarmeze pe toți. Nivelul oarecum ridicol al dovezilor furnizate pentru a-l susține spune o mare parte din riscul pe care îl prezintă această abordare și răul la care ne putem aștepta. Etica modernă a sănătății publice s-a bazat pe sprijinirea populațiilor prin susținerea drepturilor individuale ale omului. Mai mult, empiric, există nicio criză care să solicite o regândire urgentă și abandonarea libertăților individuale. Cei care susțin această schimbare ar trebui să reflecteze asupra definiției sănătății și de ce am desemnat individul drept unitatea principală de preocupare morală și, prin urmare, ca arbitru principal al asistenței medicale.