Împuternicit de stat, condamnat de criză: Paradoxul Purdue

Povestea lui Purdue Pharma se desfășoară ca o tragedie shakespeariană. La fel ca Iulius Caesar, a cărui ascensiune a fost posibilă de cei care l-au trădat mai târziu, Purdue s-a ridicat la impulsul guvernului pentru un management mai amplu al durerii - „durerea ca al cincilea semn vital” - și aprobările FDA pentru produsele sale. 

Compania a abordat o nevoie medicală legitimă, dar a devenit țapul ispășitor atunci când au izbucnit percepția (a unei crize preexistente de mult timp) a opioidelor. Înjunghiat în spate chiar de instituțiile care l-au susținut cândva, Purdue a suportat greul furiei publice și legale (cum ar fi a regelui Lear Cordelia, pentru a adăuga o metaforă shakespeariană), în timp ce problemele sistemice care au permis criza – rețete necontrolate, fabrici de pastile, comerț ilicit cu droguri (heroină, fentanil) și terapii de întreținere susținute de guvern – au rămas relativ neatinse.

Purdue Pharma: răufăcător în criză de opioide sau țintă ușoară?

Purdue Pharma a devenit sinonim cu criza opioidelor, în mare parte din cauza proceselor de mare profil și a prezentărilor media din Analgezic si Dopeack. Cu toate acestea, OxyContin de la Purdue deținea maxim 4% din piața de analgezice opioide, mic de companii precum Mallinckrodt, Actavis și Endo Pharmaceuticals, care împreună au produs 88% din opioide.

Purdue a ieșit în evidență nu pentru că a inundat piața, ci pentru că a dezvoltat un produs „de boutique” (și, mai important, după aceea, la prețuri „boutique”.)– unul creat ca răspuns la gândirea medicală predominantă a vremii, care a subliniat nevoia de opioide cu acțiune prelungită în gestionarea durerii cronice. Studii precum cele din 2001 Opioide cu acțiune prelungită pentru durerea cronică a concluzionat că „opioidele cu acțiune lungă oferă avantaje distincte față de opioidele cu acțiune scurtă” prin îmbunătățirea conformității, a calității vieții și a ameliorării stabile a durerii.

OxyContin din 1996 de la Purdue a fost exact aliniat cu acest consens medical predominant.

În 2010, Purdue a făcut un pas mai departe cu introducerea unui revoluționar „formulare de descurajare a abuzului” (ADF)— ceea ce am putea numi „OxyContin II”— conceput pentru a face manipularea dificilă și utilizarea greșită a nu merită efortul. Acest reformulare, care necesitase investiții substanțiale și inovație, a fost primul de acest gen și a dovedit IMEDIAT eficient în combaterea abuzului.

Într-o industrie dominată de producători de generice care produc analogi de morfină mult mai simpli, inovația lui Purdue a fost rară, iar FDA a găsit-o atât de convingătoare încât principiile ADF similare au fost aplicate ulterior medicamentelor aprobate de guvern precum Suboxone (pentru a preveni duplicarea deturnării ușoare a metadonei).

„(OxyContin II este)... un pas în direcția corectă,” a spus FDA'S Bob Rappaport, MD, În 2010.

Potrivit proces(s), acțiunile lui Purdue „au alimentat dependența” unei generații, provocând un rău larg răspândit. Cu toate acestea, acest accent pe Purdue ignoră contextul mai larg, asemănător cu învinovățirea gogoșilor pentru obezitate în timp ce conduce o brutărie. 

Metadona și Suboxone, aprobate de guvern, au extins de multă vreme baza de consumatori de narcotice, provocând criza opioidelor. Rădăcinile acestei epidemii provin din anii 1960, odată cu trecerea către dependența „medicalizantă” prin terapii de întreținere, care au crescut semnificativ consumul și dependența de narcotice de bază. Pentru o perspectivă istorică detaliată și o analiză a pieței, consultați „Întreținerea cu metadonă a declanșat criza opioidelor din America. "

Ironia este cruntă: în ciuda faptului că deține doar un 3.3% cotă de piață, Purdue a plătit decontări la o rată de 43 de ori mai mare decât cel mai mare producător de opioide. Exact ca un soț bogat într-un divorț amar, Purdue a suportat greul ultrajului public și legal, în timp ce jucătorii mai săraci din industrie fără strategii de descurajare a abuzului au scăpat de control. Guvernul a ucis-o pe Purdue, totuși (ca și în cazul tutunului de după decontare) opioidele rămân în fața provocării (de exemplu fentanil) mai mare ca oricând.

Intenția originală a lui Purdue

Intenția Purdue Pharma în comercializarea OxyContin nu a fost de a crea (sau extinde) o epidemie de opioide. Opioidele au fost întotdeauna de o fiabilitate unică - funcționând exact așa cum s-a intenționat, ameliorând în mod constant durerea - și inducând un sentiment de plăcere, fie de la o ușurare fizică sau psihologică, atât de intensă încât poate determina primitorii „să revină pentru mai mult”; adesea până la dependență. Spre deosebire de orice alt medicament, opioidele oferă acest efect în mod universal, în rândul persoanelor și chiar și între specii, făcându-le atât puternice, cât și periculoase. Acest efect precis și consistent creează o piață complexă cu trei tipuri de utilizatori: 

1. cei cu nevoi legitime de durere, 
2. cei care au început cu rețete valabile, dar au alunecat în abuz și 
3. indivizii care caută opioide doar pentru niveluri recreaționale, fără durere inițială.

Studiu de la timp (1990) a subliniat o subtratarea durerii, în special durerea cronică, deoarece mulți medici au fost precauți în a prescrie narcotice.

OxyContin de la Purdue a căutat să abordeze această nevoie cu o formulă de eliberare în timp care vizează reducerea abuzului. Un utilizator „recreativ” a remarcat „Majoritatea oamenilor pe care îi cunosc nu folosesc OxyContin (II) să mă mai sus. Au trecut la heroină. " Printre cei care folosesc opioide pentru a „deveni drogat”, consumul de OxyContin a scăzut, în timp ce consumul de heroină aproape sa dublat. Conform Theodore Cicero și colab. (2012), „Din toate opioidele folosite pentru a deveni drogate în ultimele 30 de zile, consumul de OxyContin a scăzut... în timp ce consumul de heroină aproape sa dublat.” Formula de descurajare a abuzului a stopat cu succes utilizarea abuzivă a OxyContin...

… în ciuda îndrăzneală Times reporterilor Sfaturi pentru „utilizatori” solizi.

Marketingul contingent istoric al lui Purdue 

Eforturile de marketing ale lui Purdue s-au bazat în mare măsură pe studii care au sugerat că dependența era un risc minim atunci când opioidele au fost utilizate corespunzător pentru gestionarea durerii. O referință acum infamă a fost aceasta 1980 scrisoare la New England Journal of Medicine care susțin că riscul de dependență pentru pacienții fără antecedente de abuz de droguri a fost mai mic de 1%.

Deși a fost criticat ulterior, acest studiu și altele asemenea (așa cum au fost încorporate în Institutul de Medicină'S Comisia pentru durereraportul lui 1987 „Durerea și handicapul... PerspectiveMatei 22:21) a ajutat la împingerea lui Purdue (și a medicamentului în general) către ideea că opioidele ar putea fi prescrise în siguranță pentru afecțiuni care au fost tratate în mod tradițional cu mai multă precauție sau lăsate netratate.

Publicul țintă al Purdue Pharma pentru OxyContin nu a fost niciodată „dependentul” demografic, ci acei nefericiți care suferă de dureri fizice autentice prin boală sau rănire.

Purdue pozitionat (si informat) acești pacienți, diferit de consumatorii de droguri recreative, subliniind că, dacă medicii au monitorizat corect prescripțiile, riscul de dependență ar rămâne scăzut. Și Purdue nu a greșit neapărat. Criticii susțin că a minimizat riscurile de dependență și a estompat linia dintre utilizarea medicală și cea recreativă; totuși, la fel ca sclavia de altădată și operațiile de identitate sexuală de astăzi, abordarea lui Purdue a reflectat propriul său timp: un peisaj de asistență medicală care a văzut ameliorarea durerii ca o nevoie urgentă.

Așa cum forțele de ordine și siguranța personală se bazează pe arme de foc, opioidele își păstrează rolul esențial în gestionarea durerii – chiar dacă riscurile de abuz al elementelor criminale persistă și eclipsează utilizarea validă a unor astfel de instrumente. A da vina pe Purdue singur ratează provocarea mai largă, nerezolvată: echilibrarea nevoii medicale legitime cu riscul dependenței. Diviziunea dintre consumul terapeutic și ilicit de opioide nu este creația lui Purdue, ci o dilemă societală care nu a fost încă abordată pe deplin.

Acest grafic evidențiază ipotezele care stau la baza narațiunii anti-Purdue – în special afirmația că Purdue a indus publicul în eroare minimizând riscurile dependenței de opioide (vezi cutii roșii, mai jos). Acești critici îl interpretează pe Purdue cu părtinire retrospectivă. Limbajul propriu-zis folosit în materialele educaționale Purdue, așa cum se arată în stânga, recunoaște riscurile fără a susține utilizarea greșită. Promovarea folosirii prezervativelor nu sprijină violența sexuală; Concentrarea lui Purdue pe durerea legitimă nu încurajează deturnarea opioidelor.

Când intenția se întâlnește cu realitatea: apariția fabricilor de pilule și abuzul de prescripție medicală

Defectul în modelul lui Purdue nu a fost atât în ​​intenția sa inițială, cât în ​​ceea ce s-a întâmplat odată ce OxyContin a intrat în sistemul de sănătate mai larg și pe piață. În teorie, medicii trebuiau să monitorizeze îndeaproape pacienții, asigurându-se că rețetele sunt folosite în scopuri legitime. Dar, în practică, sistemul a devenit copt pentru exploatare. Anumiți medici, mânați de stimulente financiare sau indiferență, au început să prescrie medicamentul în exces. „„Mori de pastile” au apărut în toată țara, unde medicii scriau rețete pentru doze angro de OxyContin cu puțină justificare sau interacțiune medicală.

În calitate de medic primar, am văzut pacienți venind în cabinetul meu pretinzând „alergii” (sic) la medicamente opioide cu doze mai mici (cum ar fi Percocet), într-un efort de a obține OxyContin mai puternic. The piața neagră pentru OxyContin a înflorit, ajungând în cele din urmă la ~1 USD pe gram. Fluxul de OxyContin susținut de mentalitatea „al cincilea semn vital” a creat un peisaj mai slab și mai competitiv pentru narcotice. Dealeri de heroină adaptat de scăderea prețurilor și extinderea bazei de „clienți” de „utilizatori”.

Imaginea de ansamblu: Purdue este adevărata armă care fumează?

Pentru că acolo sunt banii. "

(de ce Willie Sutton bănci jefuite)

Prin întreținerea cu doze mari de metadonă, guvernul însuși a normalizat dependența de opioide, creând un teren fertil pentru dealerii de heroină - actori independenți la fel de ineradicabili precum țânțarii. Narcoticele de înlocuire finanțate de guvern furnizează zilnic de opt ori „mai mare” față de vârful OxyContin.

Resursele fixe și vizibilitatea corporativă ale lui Purdue au făcut-o o țintă principală pentru acțiuni în justiție. Această abordare reflectă procesele din trecut împotriva industriei tutunului și chiar a industriei armelor, în care compania care furnizează obiectul legal, destinat exclusiv adulților, fie că este un fum sau o armă de foc, a devenit punctul central al litigiilor, indiferent de utilizarea abuzivă de către utilizatorii finali. . De fapt, mulți dintre aceiași avocați care l-au vizat pe Big Tobacco au adoptat același lucru tactici juridice împotriva lui Purdue, turnarea companiei ca chip public al unei epidemii cu mai multe fațete. În special, pornografii și lucrătorii sexuali; Dealerii de marijuana și psihedelice (mulți care operează ilegal) evită aceste tactici puternice.

Motivele financiare determină această focalizare selectivă. NFL, în ciuda faptului că nu are cele mai mari rate de comoție cerebrală - sport precum ciclism, snowboard și gimnastică îl depășesc în frecvența rănilor — a fost vizat pentru buzunarele sale adânci. La fel ca Sacklers, NFL a fost forțată să plătească miliarde pentru prejudiciul legat de produsul său. Dar, spre deosebire de Sacklers, NFL supraviețuiește, protejată de afecțiunea publicului ca „jocul Americii”. Sacklerii nu aveau o asemenea bunăvoință; nici universitățile și muzeele care și-au luat cu bucurie donațiile nu au avut nicio reținere tăierea legăturilor și ștergerea numelui de familie (cu excepție de la Harvard!) păstrând în același timp convenabil fondurile.

Sacklerii au fost concediați, bunurile și reputația lor incendiate, la fel ca orașele sacrificate sentimentelor BLM. Societate instabilă: abordăm probleme reale sau doar alegem ținte acceptabile din punct de vedere social pentru a arde?

Ca o gâscă îngrășată de politici care încurajează accesul la opioide, Purdue era plină de profituri când statul și-a tăiat ficatul - un paté de foie gras sărbătoarea așezărilor – lăsând în același timp neatinse problemele sistemice mai profunde pe care le-a ajutat la creare.

Addendum, QUIZ: care entitate lipsește în imaginația publică ca agent cauzator al epidemiei opioide? Vezi această revistă Fortune Sondaj 2017Prin classaction.com.

Epidemia de opioide a explodat de o sută de ori odată cu introducerea fără precedent a „terapiei” de întreținere cu narcotice, a metadonei – o abordare care nu s-a aplicat niciodată altor dependențe precum alcoolul, cocaina, jocurile de noroc sau sexul. 

Această excepție unică, înrădăcinată în capacitatea profesiei medicale de a prescrie și de a profita, dezvăluie un parteneriat tulburător între politica guvernamentală și câștigul corporativ. Așa cum cercetarea finanțată de contribuabili a deschis calea pentru pandemia de Covid-19 prin experimente de câștig de funcție din Wuhan, punctul oarbă – sau complicitate – a guvernului în promovarea modelelor de tratare a dependenței alimentate de profit subliniază eșecul său de a-și proteja cetățenii. Atunci când guvernul greșește, nu doar eșuează, ci permite catastrofă.