Evadarea din medicina managerială

Fie că influența Big Pharma care profită de pe urma bolilor, agențiile de sănătate publică compromise controlate chiar de industriile pe care ar trebui să le reglementeze, o stare de biosecuritate care tinde să treacă de la o urgență de sănătate declarată la alta, medicina este acum în pericol de a provoca mai multe boală decât vindecă.

Anul în care m-am născut, 1976, a fost publicat Cartea profetică a lui Ivan Illich, Nemesis medical, care se deschide cu afirmația uimitoare, „Unitatea medicală a devenit o amenințare majoră pentru sănătate.”[i] Cartea explorează epidemia de boli iatrogenice – adică bolile cauzate de intervenții medicale – care s-a agravat doar în aproape jumătate. -secol de când a fost publicată această carte. Cea mai mare parte a literaturii de cercetare actuale privind iatrogeneza se concentrează pe problema erorilor medicale și pe modul de a institui sisteme care pot minimiza erorile. Acest lucru este evident important de abordat, dar erorile medicale sunt doar o parte din povestea modului în care medicina ne dăunează.

Teza de bază a lui Illich a fost că unele sisteme, inclusiv sistemul nostru de asistență medicală, îmbunătățesc rezultatele doar până când se extind la o anumită dimensiune industrializată, un domeniu de aplicare monopolizat și un nivel de putere tehnologică. Odată atins acest prag, fără a intenționa să facă acest lucru, aceste sisteme, în mod paradoxal, nu pot să nu provoace rău și să submineze scopurile lor declarate. Illich a diagnosticat „boala progresului medical” în stadiile sale incipiente; Cred că această boală a ajuns acum în stadiu avansat.

Problema este politică și nu doar profesională: el a susținut că „profesionalul și nu medicul are perspectiva potențială și puterea efectivă de a opri actuala epidemie iatrogenă”.^[Ii] Într-adevăr, „dintre toți experții noștri contemporani, medicii sunt cei formați până la cel mai înalt nivel de incompetență specializată pentru această urmărire necesară urgent”.

Medicina organizată și-a păzit întotdeauna cu atenție calitatea de membru și monopolul asupra privilegiilor profesionale, de la comandarea de teste până la prescrierea de medicamente. „Monopolul medical asupra asistenței medicale s-a extins fără controale și a încălcat libertatea noastră în ceea ce privește propriile noastre corpuri.”^[Iii] În cartea mea anterioară, Noul anormal: creșterea statului de securitate biomedicală, explorez modul în care această tendință s-a manifestat în timpul răspunsului nostru dezastruos la Covid. Dar problema nu se limitează la acea perioadă a istoricului medical recent, iar răspunsul dezastruos al sănătății publice a fost doar un simptom al unor probleme mai răspândite în sistemul nostru de sănătate.

Răspunsul eșuat la bolile medicinei de până acum a fost mai mult managerialism – mai mult control de sus în jos de către mai mulți așa-numiți „experți” – dar acest lucru nu a făcut decât să agraveze criza, așa cum am susținut într-un anterior mesaj. De asemenea, cererile pentru mai multe îngrijiri medicale nu vor, în mod paradoxal, decât să agraveze problema. După cum a spus Illich:

Automedicația sistemului medical nu poate decât să eșueze. Dacă un public, panicat de dezvăluiri sângeroase, ar fi fost bătut pentru a sprijini mai mult controlul experților asupra experților în producția de asistență medicală, acest lucru ar intensifica doar îngrijirea bolnavă. Trebuie înțeles acum că ceea ce a transformat îngrijirea sănătății într-o întreprindere de îmbolnăvire este însăși intensitatea unui efort ingineresc care a tradus supraviețuirea umană din performanța organismelor în rezultatul manipulării tehnice.^[Iv]

Un sistem de asistență medicală profesionalizat, condus de medic, care se extinde dincolo de o limită critică provoacă îmbolnăvire din trei motive. În primul rând, un sistem de sănătate prea extins va tinde să provoace daune clinice care în cele din urmă depășesc beneficiile. În al doilea rând, sistemul tinde să înrăutățească condițiile sociale care fac societatea nesănătoasă. În al treilea rând, tinde să exproprieze puterea individului de a se vindeca. Soluția trebuie, așadar, să implice un program politic care să faciliteze reaproprierea responsabilității personale pentru îngrijirea sănătății, cu limite sensibile la managementul profesional al sănătății noastre. Pentru a salva medicamentele trebuie să limităm medicamentele. Ciudat de spus, avem nevoie de mai puțină, nu mai multă, îngrijire medicală profesionalizată.

Medicina a dezvoltat mituri puternice, autoservitoare, pentru a ascunde aceste adevăruri incomode. Dar epidemia de boală iatrogenă nu mai poate fi ascunsă; oamenii se trezesc și își dau seama că le-a fost luată puterea asupra sănătății lor și vor să își reapropie ceea ce au dat unui sistem de sănătate ineficient, care nu le mai servește nevoilor. Medicii au devenit funcționari glorificați care colectează date, uitându-se la un ecran de computer din cabinetul de consultații, mai degrabă decât să se angajeze față în față cu pacientul. Ei pun o serie de întrebări dictate de manageri care au puțin sau deloc de-a face cu plângerea principală a pacientului. Pacienții părăsesc aceste întâlniri simțindu-se nedumeriți, neauziți și neajutati.

Medicina servește acum creșterii industriale, nu personale. Scopul său cel mai înalt nu este eficiența sănătății – „debitul” este cuvântul la modă preferat al administratorilor de spitale, care copiază ingineria de mișcare a oamenilor din Disneyland pentru a crea un sistem de turnicheți care să treacă oamenii fără a-i ajuta. Medicina a devenit mai mult controlul eficient și previzibil a corpului decât vindecarea lor.

Medicina și-a exagerat de mult eficacitatea, deși aceste mituri au fost documentate temeinic și dezmințite de istoricii medicinii și sănătății publice. Câteva exemple vor fi suficiente, deși acestea ar putea fi multiplicate. Deși acum o putem trata cu antibiotice, medicina nu a vindecat tuberculoza: la New York în 1812 rata mortalității era de 700 la 10,000; până în momentul în care bacilul ofensator a fost izolat în 1882, rata mortalității era de aproape jumătate față de 370 la 10,000. În 1910, când a fost deschis primul sanatoriu, era 180, iar după cel de-al Doilea Război Mondial, dar înainte de a fi dezvoltate antibiotice pentru TBC, era 48.

Alte boli infecțioase din ultima sută de ani, de la holeră, dizenterie și tifoidă la difterie, rujeolă și scarlatina, au atins de asemenea apogeul și au scăzut în afară de terapiile medicale precum antibioticele sau vaccinurile.^[V] Acest declin s-a datorat în primul rând îmbunătățirii rezistenței gazdei datorită unei nutriții mai bune și, în al doilea rând, îmbunătățirii locuințelor și a altor condiții de viață. Cu alte cuvinte, cele două instrumente principale ale medicilor hipocrați originari, care s-au concentrat în primul rând pe dietetică și mediu și numai în al doilea rând pe medicamente și chirurgie.

După cum a explicat Illich, „Practica profesională a medicilor nu poate fi atribuită eliminarea vechilor forme de mortalitate sau morbiditate și nici nu ar trebui să fie acuzată pentru creșterea speranței de viață petrecută suferind de noile boli”. În schimb, „hrana, apa și aerul, în corelație cu nivelul de egalitate sociopolitică și cu mecanismele culturale care fac posibilă menținerea stabilă a populației, joacă un rol decisiv în determinarea modului în care se simt adulții sănătoși și la ce vârstă tind adulții. a muri.”^[Vi] Subnutriția în țările sărace și otrăvurile și mutagenii din alimentele noastre ultra-procesate din cele bogate sunt factorii majori care contribuie la epidemia noastră actuală de boli cronice. Ozempic pentru toată lumea nu poate vindeca necazurile noastre metabolice.

Sănătatea nu este o marfă care poate fi produsă în masă pe un model de inginerie. În urma revoluției manageriale din medicină, chiar și prejudiciile medicale sunt depersonalizate și, prin urmare, respinse ca erori minore într-un sistem de sunet altfel:

Durerea și infirmitatea provocate de medic au făcut întotdeauna parte din practica medicală. Calitatea profesională, neglijența și incompetența totală sunt forme vechi de malpraxis. Odată cu transformarea medicului dintr-un artizan care exercită o abilitate asupra unor persoane cunoscute personal într-un tehnician care aplică reguli științifice la clase de pacienți, malpraxis a căpătat un statut anonim, aproape respectabil. Ceea ce a fost considerat anterior un abuz de încredere și o vină morală poate fi acum raționalizat în defecțiuni ocazionale a echipamentelor și a operatorilor. Într-un spital tehnologic complex, neglijența devine „eroare umană aleatorie” sau „defectare a sistemului”, insensibilitatea devine „detașare științifică”, iar depersonalizarea diagnosticului și a terapiei a schimbat malpraxisul dintr-o problemă etică într-una tehnică.^[vii]

Dar aceste prejudicii nu vor fi rezolvate prin măsuri mai tehnice sau manageriale – care doar, printr-o buclă de feedback care se auto-întărește, vor exacerba problemele pe care le-au creat în primul rând. Soluția poate veni doar de la indivizi care își reapropie responsabilitatea pentru sănătatea lor – ceea ce Illich numește „voința de a se îngriji de sine în rândul laicilor” – și limitând astfel sfera industrială extinsă a sistemelor medicale maligne. Poate că, doar pentru a menționa un exemplu simplu, ar trebui să eliminăm „nota de la medic”. De ce ar trebui medicii să exercite un monopol asupra declarării pe cineva bolnav? De ce ar trebui ca suferința, doliul sau vindecarea în afara rolului de pacient desemnat medical să fie considerate o formă de deviantă socială?

Fără îndoială, un număr limitat de proceduri medicale specifice și o mână de medicamente (poate câteva zeci de medicamente testate în timp) s-au dovedit extrem de utile. Antibioticele pentru pneumonie, sifilis, malarie și alte boli infecțioase grave sunt eficiente atunci când sunt utilizate în mod judicios, pentru a nu reproduce insecte rezistente la medicamente. Medicina are instrumentele ei și uneori avem nevoie de ele. Este grăitor, totuși, că companiile farmaceutice nu investesc aproape nimic în cercetare și dezvoltare pentru noi antibiotice, deoarece un medicament eliberat pe bază de rețetă nu este suficient de profitabil.

Ei vor medicamente pentru afecțiunile cronice care pot fi atenuate, dar nu vindecate prin medicamente. Eficacitatea medicamentelor pentru bolile neinfecțioase a fost mult mai puțin impresionantă. Unele teste și terapii pentru cancer au îmbunătățit rezultatele de supraviețuire, dar ratele cancerului continuă să crească din cauza factorilor de mediu.

Unele dintre cele mai eficiente medicamente sunt suficient de sigure pentru a putea fi puse la dispoziție fără ghișeu sau în urma unui simplu screening pentru alergii la medicamente sau contraindicații evidente. Unele dintre cele mai bune instrumente medicale ale noastre pot fi deprofesionalizate. Medicină organizată și societățile medicale, inclusiv AMA, au rezistat cu tărie unor asemenea propuneri, deoarece scopul lor este de a face lobby pentru menținerea monopolurilor medicale și a intereselor pecuniare ale medicilor. Dar investiția noastră în medicină – cheltuim de două ori mai mult din PIB-ul nostru pentru asistența medicală decât orice altă națiune și obținem rezultate mai proaste decât majoritatea țărilor dezvoltate – îmbogățește medicii, dar în mod evident nu îmbunătățește rezultatele în materie de sănătate.

„Prima ocupație care a monopolizat asistența medicală este cea a medicului de la sfârșitul secolului al XX-lea.”^[Viii] și nu a reușit să livreze mărfurile. Este timpul să descentralizăm acest monopol. „Operația” necesară pentru sistemul nostru de sănătate va fi dureroasă și va întâmpina rezistență din partea intereselor înrădăcinate. Dar este timpul ca noi să facem tăietura.

Birocrațiile noastre medicale costisitoare subliniază furnizarea de servicii de reparații și întreținere pentru corpurile umane rupte de sistemele sociale moderne - componentele umane ale mega-mașinii noastre.^[Ix] Medicii devin mecanici auto pentru mașinile ale căror motoare sunt forțate să treacă pe linia roșie cronică, împinse fără încetare dincolo de limitele lor proiectate. Nouă, medicii, ni se spune să deschidem capota și să le reparăm, să aducem aceste mașini - aceste corpuri dărâmate - înapoi pe o pistă de curse pe care nu au fost concepute să circule. O livrare mai echitabilă a acestor servicii de reparații și întreținere nu va rezolva problemele de bază: sistemul actual este configurat pentru a eșua.

Asistența medicală a fost masiv centralizată, chiar și în sisteme precum cel din Statele Unite, care nu sunt nici naționalizate, nici bazate pe un singur plătitor guvernamental. Singura cale de ieșire din această aporie fără margini este descentralizarea. Oferiți-le oamenilor suveranitatea și responsabilitatea pentru propria lor sănătate și oferiți-le modalități de acces la asistență medicală care nu se bazează în întregime pe paznicii medicali. Apreciez RMN-urile la fel de mult ca următorul medic, dar vitamina D disponibilă universal ar face mai mult pentru sănătatea națiunii decât toate scanerele noastre RMN scumpe la o fracțiune din cost.

După cum a spus Illich, „Cu cât mai mult timp, trudă și sacrificii petrecute de către o populație pentru a produce medicamente ca marfă, cu atât mai mare va fi produsul secundar, și anume, eroarea că societatea are o aprovizionare cu sănătate închis, care poate fi extras și comercializat.”^[X]

Sănătatea poate fi cultivată, dar nu poate fi cumpărată. Îngrijirea sănătății este ceva ce se face, nu ceva ce se comercializează sau cumpără. Dar sistemul nostru actual ne antrenează mai degrabă pentru consumul de asistență medicală decât pentru acțiuni de promovare a sănătății; într-adevăr, sistemul de sănătate însuși constrânge gama noastră de acțiuni autonome. Remediile disponibile numai pe bază de rețetă devin pentru mulți practic imposibil de obținut pentru pacienții și familiile obișnuite să aibă grijă de ei înșiși și de cei dragi.

Majoritatea strategiilor de reformă medicală vor eșua pentru că se concentrează prea mult pe boală și prea puțin pe schimbarea mediului – alimentele supraprocesate, toxinele, cerințele stresante ale societăților industrializate avansate – care îi îmbolnăvesc pe oameni în primul rând. Sănătatea publică trebuie să se ocupe de aceste probleme grave. Cu toate acestea, vindecarea nu este nici mai multă inginerie de mediu, nici mai multe eforturi de inginerie umană pentru a adapta oamenii la un mediu care provoacă boli. „O societate care prețuiește predarea planificată mai presus de învățarea autonomă nu poate decât să-l învețe pe om să-și păstreze locul proiectat.”^[Xi] ceea ce nu va face decât să ne agraveze problemele. Căci oamenii nu sunt roți dințate într-o mașină proiectată. Problemele medicinei excesiv de industrializate nu vor fi rezolvate de sănătatea publică industrializată.

Creșterile ulterioare ale controalelor medicale nu sunt răspunsul la bolile noastre, pentru că acestea nu vor face decât să agraveze daunele iatrogenice. Nu putem permite ca întreaga lume să devină un spital vast – o rețetă nu pentru sănătate, ci pentru totalitarismul distopic condus de un cadru de elită de medici-terapeuți în haine albe – în care pacienții anesteziați devin solitari, pasivi și impotenți. Mulți oameni de astăzi, din păcate, experimentează deja această stare de neajutorare nelibertate – ceea ce Illich numește „supraviețuire obligatorie într-un iad planificat și proiectat”.^[Xii]— unde boala cuiva se înrăutățește doar.

Trebuie să ne uităm în schimb la inițiative descentralizate, la scară mică, care funcționează autonom, în afară de sistemele manageriale de putere medicală. Auto-vindecarea este posibilă la fel cum este posibilă autoeducația, fără a arunca beneficiile incontestabile ale medicinei organizate la scară mai mare sau ale instituțiilor de învățământ – atâta timp cât acestea sunt menținute în limitele cuvenite. Natura umană nu este infinit de elastică, contrar viselor noastre tehnocratice, ci are limite inerente pe care medicina nu le va depăși niciodată, oricât de puternice ar fi instrumentele noastre tehnice.

Soluția la problemele noastre de sănătate va necesita împuternicirea indivizilor și a comunităților mici cu instrumentele necesare nu numai pentru vindecare, ci și pentru a face față inevitabilităților durerii, deficiențelor și, eventual, morții. Dependența și dependența de un sistem managerial stricat nu vor face decât să ne agraveze sănătatea. „Capacitatea de revoltă și de perseverență”, scrie Illich, „de rezistență încăpățânată și de resemnare, sunt părți integrante ale vieții și sănătății umane”.^[Xiii]

După cum știau tragedienii greci antici, orgoliul aduce căderea. Orice medicament care nu îmbrățișează reținerea rațională – care nu face tăieturile necesare – va sfârși prin a provoca mai mult rău decât vindecare. Sănătatea este în mare parte ceva una face în contextul unei familii și al unei comunități care sprijină, mai mult decât ceva acordate de agenţi externi. Medicii și tehnologiile asociate medicinei moderne ar trebui să joace un rol de susținere într-un sistem de sănătate sănătos și uman, dar nu sunt actorii principali în drama sănătății și înfloririi umane.

^[I] Ilich, Nemesis medical: exproprierea sănătăţii, 3.

^[Ii] Ibidem, 4.

^[Iii] Ibidem, 6.

^[Iv] Ibidem, 7.

^[V] Cf. referințe în ibid., 16.

^[Vi] Ibid., 17-20.

^[vii] Ibid., 29-30.

^[Viii] Ibidem, 111.

^[Ix] Pentru mai multe despre conceptul lui Lewis Mumford despre megamașină, o mașină făcută din părți umane, vezi rezumatul meu în Aaron Kheriaty, Noul anormal: creșterea statului de securitate biomedicală (Washington, DC: Regnery Publishing, 2022), 18-27.

^[X] Ilich, Nemesis medical: exproprierea sănătăţii, 62.

^[Xi] Ibidem, 264.

^[Xii] Ibidem, 271.

^[Xiii] Ibidem, 262.

Republicat de la autor Substive