În postările anterioare din Brownstone Journal, I prevăzut o vedere a asistenței medicale americane de la nivelul de 30,000 de picioare și un experienţă Am avut în 1978, pe când eram rezident de medicină internă, care a avut un impact profund asupra practicii mele profesionale ulterioare. Astăzi, aș dori să mă concentrez în mod special pe experiențele mele în boli infecțioase (ID) în timpul școlii de medicină, rezidențiat în medicină internă (IM) și la începutul practicii mele de îngrijire primară în mediul rural, deoarece cred că oferă ceea ce am numit cândva „clinic”. perle” în desfășurarea răspunsului Covid.
Am urmat la SUNY Downstate Medical School din 1973 până în 1977. O dezvoltare cheie a ID-ului în acel interval de timp a fost descoperirea și caracterizarea celulelor T și producția lor în glanda timus. Înainte de acel moment, singura funcție general recunoscută a glandei timus era relația sa cu miastenia gravis. De fapt, înainte de anii 1970, versiunile de Manual Merck (un compendiu de diagnostic și tratament publicat din 1899) a recunoscut radiațiile la nivelul capului și gâtului ca un tratament viabil pentru acneea severă. Din păcate, dacă glanda timus ar fi afectată suficient de grav, pacienții ar dezvolta ceea ce a fost și este cunoscut sub numele de boala imunodeficiență combinată severă (SCID), din care ar urma frecvent moartea din cauza sepsisului.
O altă caracteristică legată de ID a pregătirii mele la școala de medicină a fost că Spitalul Kings County (KCH), care se afla vizavi de Downstate, avea o clădire dedicată exclusiv tratării pacienților cu tuberculoză (TB). În acele zile, pacienții puteau fi obligați să rămână în spital luni de zile pentru a asigura respectarea medicației. Îmi amintesc, totuși, că legile care permiteau acest tip de izolare au fost contestate și au fost anulate la scurt timp după ce mi-am început pregătirea de rezidențiat.
În toamna anului 1976, ca student în anul al patrulea la medicină, am făcut o facultate la serviciul Pulmonar. La acea vreme, zeci de milioane de americani, majoritatea vârstnici, au fost vaccinați pentru o pandemie de gripă porcină așteptată, care nu s-a materializat niciodată. De fapt, monologul lui Johnny Carson din The Tonight Show a inclus ocazional gluma că am dezvoltat un vaccin în căutarea unei boli. De fapt, deși au existat mai puțin de o mână de decese din cauza gripei porcine, au existat câteva sute de decese din cauza vaccinului, în principal ca o complicație a sindromului Guillain-Barre (GBS) indus de vaccin. La scurt timp după ce a început această opțiune, o femeie în vârstă de 70 de ani care primise vaccinul împotriva gripei porcine cu câteva săptămâni mai devreme a fost internată la unitatea de terapie intensivă pulmonară cu incapacitate de a înghiți și detresă respiratorie severă.
S-a stabilit că avea GBS, probabil de la vaccin, care i-a paralizat mușchii esofagieni și diafragmatici prin leziuni mediate imun ale nervilor respectivi ai acelor mușchi. Ea a avut nevoie de intubare cu ventilație mecanică, iar misiunea mea principală a fost să pun o sondă nazogastrică de două ori pe zi pentru a oferi nutriție. A rămas pe respirator timp de două săptămâni, iar hrănirea nazogastrică a durat patru săptămâni. După șase săptămâni, ea și-a revenit suficient de bine pentru a merge acasă. Singurul efect rezidual al GBS a fost o cădere pe o parte a feței (cunoscută sub numele de paralizia lui Bell).
Câteva luni mai târziu, s-a întâmplat să o văd în timp ce mergeam pe terenul KCH (de fapt, ea m-a văzut prima), și practic a alergat la mine pentru a mă îmbrățișa. Îmi amintesc încă acea întâmplare de parcă s-ar fi întâmplat ieri! Nu m-ar mira să aflu că Anthony Fauci a contribuit la efortul de vaccinare. Cel puțin, acesta este modus operandi lui.
În primăvara lui 1977, aproape de sfârșitul celui de-al patrulea an ca student la medicină, am făcut o opțiune de Reumatologie. În acel moment, observam o serie de cazuri de artrită Lyme, de obicei în articulația genunchiului. Abia după câțiva ani am stabilit că acei pacienți se aflau de fapt în stadiul târziu al bolii, fiind infectați cu organismul care a cauzat artrita cu 3-5 ani mai devreme. Au trecut câțiva ani după aceea, când s-au ridicat suspiciuni și s-a acceptat în general că acest organism a fost dezvoltat și eliberat dintr-un laborator guvernamental de arme biologice de pe Shelter sau Plum Island. Încă o dată, unele lucruri nu se schimbă niciodată.
Am rămas la Downstate pentru formarea mea de rezidențiat IM, care a început în iulie 1977. Cea mai mare parte a experienței mele a fost la KCH, unul dintre cele mai aglomerate spitale de pe planetă, care a făcut și face parte din sistemul New York City Health + Hospitals. De asemenea, am petrecut timp considerabil la spitalul Brooklyn Veterans Administration (VA), care acum face parte din VA New York Harbour Health Care, cu perioade mai scurte la Spitalul Universitar din Downstate.
Rămâneți informat cu Brownstone Institute
Prima mea rotație a fost în departamentul de urgență pentru adulți KCH. Având în vedere reputația sa de loc în care puteai vedea orice și orice, eram destul de nerăbdător să încep antrenamentele mele de IM acolo. Atunci am aflat că, în fața unei situații care provoacă anxietate, lumea poate fi împărțită în două grupe: (1) cei al căror esofag se închide până la punctul în care nu poți mânca; și (2) cei care vor mânca prin ușa frigiderului pentru a ajunge mai repede la mâncare. Majoritatea oamenilor sunt în grupul #2. Sunt în grupul #1, așa că am slăbit 10 lbs în timpul primei mele săptămâni în acea rotație, după ce am început săptămâna la 135 lbs și 5'10”.
Nu mi-am recăpătat greutatea până la sfârșitul primului meu an de rezidențiat. Am primit apoi un autocolant de parcare, care mi-a permis să conduc la serviciu, mai degrabă decât să merg pe jos. Am luat imediat 20 de kilograme în plus și mi-a crescut o pantă, pe care o mai am peste 45 de ani mai târziu! A fost în acea lună când a avut loc pană de curent din New York. Lucram în tura de la 4 p.m. până la miezul nopții, pe care l-am petrecut punând la capat jefuitorii, dar acesta ar putea fi un subiect pentru o altă postare din Brownstone Journal.
Rotația mea din a treia lună (septembrie 1977) a fost într-o secție de bărbați adulți. Aproape imediat (în weekendul Zilei Muncii), am admis un tânăr de 21 de ani, care avea febră mare, confuzie ușoară și vezicule mici care îi acopereau întregul corp. Neurologii ar fi făcut o puncție lombară, cu excepția faptului că veziculele erau atât de extinse încât se temeau că vor introduce material din ele în lichidul cefalorahidian. În acele vremuri, făceam ceea ce era cunoscut sub numele de test Tzanck, în care baza unei vezicule este răzuită, materialul obținut este plasat pe o lamă și colorat.
A dezvăluit rapid semne ale unei posibile infecții cu virusul herpesului. În acele vremuri, singurul medicament antiviral disponibil era aciclovirul intravenos, care era încă un medicament experimental, disponibil de la Universitatea din Michigan, Ann Arbor. Îmi amintesc încă de oamenii de identificare care au transportat drogul pe aeroportul LaGuardia, de unde l-au ridicat și l-au adus la spital unde l-am administrat prin picurare intravenoasă. Pacientul și-a revenit complet în aproximativ 5 zile și a fost externat. Abia după 7 ani am avut primul moment din ceea ce mă refer ca „rahată sfântă” când mi-am dat seama că acest pacient are SIDA. Este extrem de probabil ca acest tânăr să fi murit în decurs de un an de la acea spitalizare.
O bară laterală interesantă în acest caz a apărut când un medic oncolog pe nume Julian Rosenthal a cerut permisiunea de a extrage o probă de sânge pentru a face cercetarea globulelor albe. Aproximativ cinci luni mai târziu, mi s-a întâmplat să dau de doctorul Rosenthal în miezul nopții, în timp ce eram de gardă, și l-am întrebat dacă a găsit ceva. El a spus că, deși numărul de globule albe al pacientului era normal, nu avea celule T helper.
Pentru cei dintre voi care nu sunt familiarizați cu termenul, celule T helper, acestea sunt acum cunoscute ca celule CD4. Se pare că acest oncolog a găsit un marker cheie al managementului bolii HIV încă de la începutul anului 1978! Pe vremea aceea, desigur, nu știam ce să facem cu această constatare; trecuseră doar trei ani de când aceste celule fuseseră chiar caracterizate. Așadar, informațiile și semnificația ei s-au pierdut încă câțiva ani.
În luna următoare (octombrie 1977), am fost la Spitalul Downstate unde am internat un polițist pensionar din Brooklyn, care avea peste 70 de ani și se întâmpla să fie italian. Avea o pneumonie atipică. Avea leucemie limfocitară cronică (LLC) de mulți ani și ajunsese în punctul în care, în ultimii 2-3 ani, a necesitat transfuzii de sânge la fiecare 3-4 luni. În același timp, am moștenit un șofer de troleibuz pensionat din Brooklyn, care avea și el 70 de ani și se întâmpla să fie irlandez, care devenea din ce în ce mai deprimat din cauza numărului de zile în spital. Nu-mi amintesc care a fost diagnosticul lui.
În timp ce am crescut în Queens, am petrecut o cantitate considerabilă de timp în Brooklyn, deoarece aproape toate rudele mele mai în vârstă locuiseră acolo de când au coborât de pe navă la Ellis Island în timpul Primului Război Mondial. De fapt, până la vârsta de vreo 10 ani, m-am gândit că atunci când oamenii care locuiau în Queens ajungeau la o anumită vârstă, erau expediați la Brooklyn! Ca atare, am petrecut orice timp petrecut cu acești doi pacienți întrebându-i despre viața din Brooklyn înainte de vremea mea (m-am născut în 1951).
De asemenea, am recunoscut că, deoarece ambii pacienți erau din ce în ce mai depresivi, ar putea fi o idee bună să-i aducem pe ambii domni în aceeași cameră semi-privată. I-am menționat acest lucru rezidentului în vârstă care a fost receptiv și a făcut-o să se întâmple. Cei doi pacienți s-au înțeles faimos, iar camera lor a devenit locul de întâlnire local pentru toți cei care lucrau la acea secție. Inutil să spun că familiile acestor doi pacienți m-au tratat ca și cum aș fi o vedetă rock și, datorită stării mentale îmbunătățite, starea lor fizică s-a îmbunătățit mai repede.
Revenind la pacientul cu LLC și pneumonie atipică, pneumologul a făcut o bronhoscopie utilizând un osciloscop rigid (oscioane flexibile au fost dezvoltate doar recent și nu erau disponibile pe scară largă). Raportul a revenit ca pneumonie pneumocystis (PCP), un agent infecțios care abia fusese menționat în cursul pregătirii mele la facultatea de medicină. Acum știm că pneumonia PCP este un marker pentru SIDA în general, dar acest lucru nu a fost cunoscut decât 4 sau 5 ani mai târziu. Nu-mi amintesc ce medicament era folosit pentru a trata PCP în acele zile, dar știu că nu era trimetoprim-sulfametoxazol, care era disponibil, ci era folosit doar pentru a trata infecțiile tractului urinar.
În timpul primului meu an de rezidență în IM, pe lângă relaxarea legilor de carantină privind pacienții cu TBC, numărul cazurilor de TBC a scăzut brusc, astfel încât clădirea TBC a fost transformată în alte utilizări, iar puținii pacienți cu TBC rămași. au fost transferați în secțiile medicale obișnuite. Singura modificare care a fost făcută pentru a găzdui acești pacienți, odată ce nu au mai avut nevoie de izolare, a fost adăugarea de iluminare UV în spatele umbrelelor ferestrelor.
Îmi amintesc despre acest timp de la începutul pandemiei de Covid că am început să insist pentru utilizarea UV în sistemele HVAC în toate locurile publice interioare, mai degrabă decât utilizarea echipamentului personal de protecție fără valoare. De fapt, măștile nu erau necesare în secțiile în care erau tratați pacienții cu TBC și nu-mi amintesc să fie necesare măști în clădirea TBC odată ce pacienții au fost transferați de la secția de izolare într-o secție deschisă. Voi observa că, în timpul celor șapte ani de școală medicală și rezidențiat în IM, mai puțin de o mână de studenți, asistente sau personal de la domiciliu au fost testați pozitiv pentru TBC.
De fapt, riscul mult mai mare pentru personalul casei era înțepăturile de ace și contractarea HIV (care nu a fost caracterizată până în 1984) sau, mult mai probabil, hepatita C (care era cunoscută la acea vreme ca hepatită non-A/non-B). , întrucât virusul nu fusese încă caracterizat definitiv). Tuturor ni s-au întâmplat înțepături de ace, în medie, de aproximativ 2-3 ori pe an. În acele vremuri, nimeni nu purta mănuși la extragerea sângelui sau în timpul angajării în alte activități de îngrijire a pacienților în care exista expunere la fluide corporale, având în vedere că măsurile de precauție standard/universale nu au fost formulate și implementate decât câțiva ani mai târziu. În plus, capacitatea noastră de a proteja alimentarea cu sânge de HIV și hepatita C nu a apărut până în 1994!
Reducerea cazurilor de TBC s-a dovedit a fi de scurtă durată. Începutul epidemiei HIV/SIDA în anii 1980, care a provocat o stare imunocompromisă, a dus la o creștere a TB, multe dintre cazuri fiind multi-rezistente la medicamente. A fost nevoie de mai mult de un deceniu și de dezvoltarea terapiei antiretrovirale foarte active (HAART) pentru ca prevalența tuberculozei să revină la ceea ce fusese la sfârșitul anilor 1970. De remarcat, a existat o întârziere semnificativă în dezvoltarea HAART din cauza încercării de a dezvolta un vaccin, un efort condus de un anume Anthony Fauci. Unele lucruri nu se schimba niciodata!
Să trecem rapid până în iunie 1978. A fost ultima lună a primului meu an de rezidență și eram într-o secție de femei la KCH. Am primit un telefon în jurul orei 11:12 că un copil de XNUMX ani era internat la mine. De obicei, cineva de acea vârstă este internat într-o secție de pediatrie; totusi, din cauza complexitatilor medicale, s-a luat decizia internarii acesteia in serviciul medical. Această tânără a avut de câteva zile o boală asemănătoare gripei, care a progresat până la punctul în care nu a putut să se ridice din pat. Tensiunea ei nu a putut fi obținută și era extrem de palidă. În timp ce o examinam, ea și-a ridicat brusc capul la un centimetru de fața mea, a spus: „Te rog, ajută-mă” și s-a prăbușit imediat și a murit.
Am făcut RCP până în zori, o perioadă de cel puțin șase ore, și nu am obținut nicio bătaie a inimii. A fost obținută permisiunea pentru o autopsie, iar trei luni mai târziu, a dezvăluit cauza morții ca miocardită virală. Pe parcursul crizării Covid, ori de câte ori miocardita, în special la copii, era menționată în termeni disprețuitori, sângele meu fierbea. Inca o face.
Să trecem la perioada din jurul Zilei Muncii din 1978, când eram rezident în al doilea an și rezident senior al secției pulmonare la KCH. Am internat doi frați cu pneumonie, care s-au dovedit a fi cazurile index ale focarului legionarilor în Garment Center din afara magazinului Macy's. Au fost tratați cu eritromicină și s-au descurcat bine. CDC, Departamentul de Sănătate din NYC (înainte de a fi combinat cu Departamentul de Igienă Mintală din NYC) și Departamentul de Sănătate din NYS au colaborat pentru a confirma diagnosticul și au oferit sfaturi de tratament care ne-au fost transmise prin intermediul colegilor ID. Totul a mers destul de bine. Având în vedere ceea ce am văzut în timpul răspunsului Covid, cine crede că s-ar putea întâmpla asta!?
Astăzi, avem spirometre portabile care furnizează rapid și ușor informații despre funcționarea plămânilor care ajută la determinarea când pacienții sunt pregătiți pentru externare. Pe atunci, ar fi trebuit să folosim laboratorul pulmonar (doar cu programare), unde se folosea un burduf metalic de cinci picioare înălțime într-o baie de apă pentru a obține aceleași informații. Nu-mi amintesc să fi văzut vreodată un pacient în acel laborator. S-a întâmplat că eu și rezidenții mei din primul an făceam o tură de miezul nopții când i-am găsit pe cei doi pacienți în casa scărilor fumând bucăți și făcându-se cu prietenele lor. M-am adresat rezidenților din primul an și le-am spus că cei doi pacienți nu mi s-au părut lipsiți de aer... ce părere aveți? Când au fost de acord, am decis să-i trimitem acasă a doua zi dimineață. Cum este asta pentru medicina clinică în forma sa cea mai pură?
În calitate de rezident senior al secției, am putut să fac prezentările de caz la Grand Rounds, care au avut reprezentanți de rang înalt ai agențiilor menționate mai sus și numeroși participanți la ID din toată zona metropolitană a New York-ului. Întreaga rundă a fost publicată. În ultimii ani, a existat o reapariție a cazurilor de legionari, în ciuda faptului că am dezvoltat protocoale definitive pentru a preveni această infecție care sunt la fel de valabile astăzi ca și atunci.
Odată ce organismul care provoacă legionarii a fost izolat, CDC a testat probe de sânge de la focare din anii 1920, când cauza nu fusese determinată. S-a descoperit că acest organism probabil a suferit mutații la sfârșitul anilor 1920, când au intrat în uz sistemele de aer condiționat răcite cu apă. Aceia dintre voi care ați fost prin preajmă înainte de izbucnirea acestei epidemii de legionari și-ar putea aminti că atunci când mergeați pe străzile din Manhattan în timpul verii, era o ceață care putea fi simțită. Era efluentul de la sistemele de aer condiționat răcit cu apă care plutea de pe acoperișurile zgârie-norilor. Această ceață a purtat organismul legionarilor. Prin captarea efluentului a fost eliminat riscul de infectare. Focare recente de legionari au fost cauzate, în cele mai multe cazuri, de neglijarea acestei măsuri de sănătate publică de mult cunoscută.
Una dintre probele CDC testate și confirmate a fi de la legionari organism provenea dintr-un focar infecțios din 1968 într-o clădire de birouri guvernamentale din Pontiac, MI, care a ajuns să fie cunoscută sub numele de Febră Pontiac. Există o poveste apocrifă cu privire la focarul de febră Pontiac, prin aceea că s-a întâmplat întâmplător într-o zi în care angajații urmau să se angajeze într-o îmbolnăvire, guvernul amenințând că va concedia pe oricine nu a venit la muncă. Având în vedere că natura bolii nu a fost determinată definitiv până când CDC a verificat probe de sânge un deceniu mai târziu, angajații au fost concediați.
Am auzit prima oară această poveste la începutul anilor 1980. Cu toate acestea, în 2012, am reușit să iau legătura cu medicii de sănătate publică care au fost activi atât în timpul focarelor legionarilor din 1978, cât și în timpul febrei Pontiac din 1969, și nu își aminteau de acest eveniment. Având în vedere tipurile de mușamalizări pe care le-am văzut de la agențiile de sănătate publică în timpul răspunsului la Covid, îmi păstrez memoria evenimentelor până când se dovedește contrariul!
În jurul weekendului Zilei Muncii din 1979, eram rezident în al treilea an, acoperind o secție medicală generală a KCH. Câțiva rezidenți din primul an, care fuseseră de gardă cu o seară înainte, au prezentat cazul unei tinere care avea febră mare și diaree. Avea antecedente de hipertiroidism, așa că s-a gândit imediat că aceasta a fost o furtună tiroidiană, care poate pune viața în pericol. Eram suspicios, deoarece femeia era destul de obeză, ceea ce nu este o caracteristică a hipertiroidismului, și anumite alte semne tipice ale hipertiroidismului nu erau prezente.
Am întrebat dacă au făcut o cultură a scaunului. Când răspunsul a fost, nu, am făcut-o imediat. A revenit o zi mai târziu pozitiv pentru Salmonella. S-a dovedit că era manipulatoare de alimente la cantina KCH. În următoarele 24-48 de ore, peste 400 de angajați ai casei au căzut cu Salmonella. Unele dintre servicii au fost complet decimate. Cel mai grav lovit a fost Psihiatria. Atât de mult pentru psihiatrii fiind priviți ca niște niște strâns! Vestea bună este că toată lumea și-a revenit. Am fost unul dintre puținii rezidenți care nu s-au îmbolnăvit, în principal pentru că nu aș fi prins mort mâncând la cantina KCH (sau orice altă cantină de la spitalul în care m-am antrenat). Aș găsi întotdeauna o pizzerie în apropiere (eram în Brooklyn, oameni buni. A spus Enuff!).
Mi-am terminat rezidențiatul în IM la sfârșitul lunii iunie 1980 și m-am mutat imediat într-un județ rural din nordul statului NY pentru a-mi începe practica medicală. Încă o dată, în jurul weekendului Zilei Muncii, am admis un bărbat în vârstă cu diaree severă, care a crescut Shigella pe cultură de scaun. Shigeloza este o infecție extrem de virulentă, deoarece este nevoie de doar 100 de organisme pentru a provoca o boală în general. Majoritatea infecțiilor bacteriene care provoacă diaree necesită mii de organisme pe mililitru pentru a provoca boli. Mai multe asistente și tehnicieni de laborator s-au îmbolnăvit, deși cunoșteau bine măsurile de precauție necesare. Nu m-am îmbolnăvit și nici nu l-am transmis nimănui, ceea ce indică faptul că practicile mele de spălat pe mâini trebuie să fi fost rezonabil de bune.
Pacientul inițial a murit din cauza bolii sale, dar nu înainte ca aceasta să fie transmisă celuilalt pacient în camera lui semiprivată. Acest pacient era, de asemenea, foarte în vârstă, dar a supraviețuit. Amintirea mea principală despre acel pacient a fost că înainte de această boală, el a suferit de constipație cronică care a revenit la administrația Roosevelt (Teddy, nu Franklin)! Permiteți-mi să vă asigur că Shigeloza nu a fost niciodată un tratament pentru constipația cronică.
Experiențele mele în ID par să indice că, în timp ce unele dintre politicile/practicile și colaborarea dintre profesioniștii din domeniul sănătății ar fi fost mai bune atunci decât sunt astăzi, unele dintre semințele răspunsului la Covid greșit au fost, de asemenea, în evidență. Un lucru sigur este că, având în vedere faptul că atât de multe dintre evenimentele pe care le-am prezentat au avut loc în preajma Zilei Muncii, am ajuns să cred că este perfect sigur să fiu eu de Ziua Muncii, dar s-ar putea să nu fie o idee atât de grozavă. să fiu lângă mine de Ziua Muncii.
Publicat sub a Licență internațională Creative Commons Attribution 4.0
Pentru retipăriri, vă rugăm să setați linkul canonic înapoi la original Institutul Brownstone Articol și autor.
