Donald Berwick, unul dintre giganții din domeniul îmbunătățirii calității medicale, este adesea recunoscut pentru popularizarea expresiei „Fiecare sistem este perfect conceput pentru rezultatele pe care le obține. Sunt îndatorat față de Anna Reich pentru explorarea istoriei acestei zicale. Se pare că, ca de obicei, istoria este puțin mai „complexă” și este o distilarea ideilor a mai multor persoane.
Totuși, acest truism nu ar trebui să fie o surpriză. Cei dintre noi care au crescut copii sau chiar un câine, înțelegem că Stimulentele contează, iar acestea trebuie integrate în sistem. Ceea ce este cu adevărat surprinzător este faptul că „experții” cărora le este încredințată atât de mult din viețile noastre, în special în domeniul sănătății, înțeleg atât de prost acest fapt.
Să facem o „analiză a cauzelor principale” ale motivului pentru care „experții” par să fi greșit atât de mult în ceea ce privește sănătatea și asistența medicală. Dacă urmărim mai în profunzime întrebările, vom ajunge în cele din urmă la răspunsul că „experții” nu înțeleg cu adevărat cum funcționează sistemul de sănătate/asistență medicală. Ei nu înțeleg acest lucru pentru că le lipsesc cunoștințele care să le permită să separe ceea ce este „doar complicat” de ceea ce este „cu adevărat complex”. Nu înțeleg acest lucru, deoarece educația lor în acest domeniu a fost deficitară. Știu... am fost unul dintre acești „experți” la un moment dat în cariera mea. Mi-am descris propria epifanie în acest articol. eseu Brownstone precum și multiple Substive posturi.
Pe lângă cariera mea clinică în chirurgie reconstructivă oculofacială, am avut o „carieră din umbră” și am condus Programul de îmbunătățire a calității la un mare centru medical de îngrijire terțiară. Am aplicat metodele de control statistic al calității în domeniul sănătății și am avut succese uimitoare. Dar am avut și eșecuri lamentabile, iar asta a fost derutant. Abia când am citit acest articol de David Snowden și Mary Boone mi-am dat seama ce lipsea.
Oprește-te din ceea ce faci și urmează linkul către articol pentru a înțelege baza acestui eseu. Dacă nu poți face asta, urmează aceasta la un videoclip YouTube de 3 minute care va explica diferența dintre pur și simplu complicat și cu adevărat complex.
Mi-a devenit clar că atunci când am aplicat abordarea statistică a controlului calității la probleme care erau pur și simplu complicat, am avut mare succes. Totuși, când am încercat același lucru cu acele probleme care erau cu adevărat complex, am eșuat lamentabil. Aveam nevoie de un set de instrumente diferit pentru aceia, și trebuia să recunoaștem ordine emergentă unde elementele problemei au lucrat împreună în moduri dificil sau chiar imposibil de știut dinainte. Schimbarea unui element ar perturba fluxul și ar produce alte schimbări adaptive neprevăzute în problemă.
Într-un sistem adaptiv complex, „întregul este de fapt mai mult decât suma părților”. Eforturile de a conforma sistemul la ceea ce credeam să munca (când în realitate nu a funcționat deloc) a dus pe calea eșecului final. Am fi știut „răspunsul” doar atunci când am fi rezolvat problema! Aceasta este, desigur, anatema pentru cineva educat ani de zile în metoda științifică.
cu cu adevărat complex or rău probleme descrisă de Rittel și Webber, nu putem formula în mod realist ipoteza One și să o testăm cu o cantitate imensă Fail-safe efort. Trebuie să formulăm mai multe sigur-eşec ipotezele ca un eșec, iar răspunsul constructiv la aceasta este esenţial pentru a ajunge la optim răspuns la problemă.
Această serie de „cursuri care schimbă constructiv” stă la baza conceptului descris de Peter Sims în Mici pariuri: Cum apar idei inovatoare din mici descoperiri. Aceasta îmbrățișarea eșecului este complet contraintuitiv pentru cei din profesiile din domeniul sănătății, atât de obișnuiți cu succesul. Pentru a evita eșecul catastrofal, trebuie să învățăm să recunoaștem și să ne așteptăm la micile eșecuri și să profităm de pe urma lor. Aceasta este singura modalitate de a obține rezultatul optim.
orizontul de predictibilitate de la Ordinea emergentă într-un Sistem Adaptiv Complex este foarte scurtă. Trebuie să faci schimbări din mers, investind resurse în ceea ce funcționează, apoi să te oprești și adaptează-te când nu mai funcționează. În jargonul Științei Complexității, trebuie să amplificăm atractorii pozitivi și să-i atenuăm pe cei negativi.
Când am făcut-o în sfârșit recunoaște care probleme au fost cu adevărat complex și am aplicat instrumentele potrivite, am avut succes. În timp ce scriu aceste rânduri, pare evident simplu! Pentru a îmbunătăți sănătatea și asistența medicală, trebuie să înțelegem ordinea emergentă, să amplificăm atractorii pozitivi și să-i atenuăm pe cei negativi și să facem ajustări pe parcurs pentru a continua să ne îmbunătățim! Așadar, de ce există atât de multă negativitate de schimbat?
Încercând să acțiune Această epifanie cu ceilalți este dificilă. Schimbarea ideilor, în special cu medicii și administratorii de spitale, poate fi extrem de dificilă. Adesea, acceptarea schimbării poate fi o amenințare din punct de vedere profesional. Realizarea faptului că cineva a petrecut ani de zile urcând pe scara greșită îi va îngrozi pe unii oameni și îi va împiedica să accepte ceva ce ar putea fi în mod clar corect.
Cei care au muncit mult și din greu pentru a ajunge unde sunt s-ar putea să nu vrea să renunțe la acea poziție, chiar dacă este contraproductiv pentru societate. Pentru alții, este pur și simplu mai ușor să continue să taie lemne decât să ascută toporul... sau, Doamne ferește, să-și ia o drujbă! Agentul schimbării de succes trebuie să indice modalitățile prin care un lider se poate deplasa lateral către acel nou optim și nu să sugereze că singura mișcare este să o ia de la capăt sau să cedeze poziția de conducere altora.
Din păcate, ne confruntăm cu provocări monumentale din altă sursă. Natura fundamentală a unui Sistem Adaptiv Complex, ordine de urgență, zboară în fața celor care vor să a impune ordine. Ei cred că știu cum ar trebui să funcționeze lucrurile și sunt reticenți să vadă că a fost o eroare! În plus, există anumiți agenți sau grupuri de agenți care au o problemă cu Cultura organizationalaAceste două provocări, Ordinea emergentă și Cultura organizațională, pot produce un amestec exploziv.
Dave Logan, mentorul meu la școala de afaceri USC, a demonstrat, în 10 ani de cercetare empirică, că Cultura organizațională este principalul determinant al performanței organizaționaleEl a descoperit 5 niveluri de cultură în organizații:
Eu și Dave am publicat mai târziu o model bazat pe agent vizualizarea relației dintre Cultura Organizațională („Modelul și capacitatea de adaptare constructivă bazate pe o istorie comună, valori fundamentale, scop și viitor, văzute printr-o diversitate de perspective”) și Performanța Organizațională.
Dave și coautorii săi au descoperit că practic toți medicii, avocații și profesorii universitari sunt osificați (fosilizați?) în stadiul 3 de cultură:
Profesioniștii ating de obicei apogeul în Etapa a Treia. Avocații, contabilii, medicii, brokerii, vânzătorii, profesorii și chiar clerul sunt evaluați în funcție de ceea ce știu și fac, iar aceste puncte de măsurare sunt semnele distinctive ale Etapei a Treia. „Echipele” în acest moment înseamnă o vedetă și o distribuție secundară - chirurg și asistente medicale, avocat senior și asociați, pastor și diaconi, profesor și asistenți medicali..
O ședință tipică a facultății arată limitele Etapei a Treia. Profesorii își dau cu părerea unul după altul și spun ce crede că ar trebui făcut. Rezultatul este că majoritatea programelor educaționale arată ca și cum ar fi fost concepute de o comisie - pentru că așa au fost. Studenții întreabă adesea dacă profesorii vorbesc vreodată între ei, iar răspunsul este „nu des” - cel puțin despre subiecte importante.
Tocmai oamenii necesari pentru a face schimbări în sănătate și asistență medicală, în special în educația profesioniștilor din domeniul sănătății, sunt cei mai puțin susceptibili de a avea stimulentul să facă acest lucru.
Permiteți-mi să vă dau un exemplu de intersecție dintre Cultura Organizațională și Ordinea Emergentă din domeniul meu de medicină clinică, Chirurgia Oculofacială. În cei 45 de ani de când mi-am terminat pregătirea clinică, au avut loc schimbări monumentale. În timp ce o mare parte din eforturile mele au fost depuse în tratamentul pacienților cu traume severe, acum foarte puțini chirurgi oculofaciali (în special cei care abia își termină pregătirea) sunt interesați să se ocupe de aceste probleme. Rambursarea este mică sau inexistentă, iar răspunderea este uriașă.
Evaluările efectuate de CMS solicită rambursarea taxelor chirurgicale plătite cu ani în urmă, deoarece acestea sunt acum judecate retrospectiv conform regulilor de astăzi și nu conform celor în vigoare la momentul efectuării operației. Mai mult, întreaga trecere de la medic la furnizor, atât de elocvent catalogată de Joseph Varon în excelentul său eseu, „Vocația pierdută a medicinei: de la vocație la marfă,„a avut un impact devastator. V-aș îndemna pe fiecare dintre voi să o citiți.” Am amplificat atractorii negativi și i-am atenuat pe cei pozitivi!
Din cauza acestei gafe masive și a inversării stimulentelor, Emergent Order a produs o schimbare radicală în direcția procedurilor complet estetice: chirurgie cosmetică, resurfacing cu laser, fillere și Botox™ cosmetic. Cei mai buni și mai străluciți din domeniul meu nu mai caută să-i ajute pe cei afectați, ci să-i vindece pe cei deja sănătoși!
Deci, totul se rezumă la bani? Nici pe departe. În Drive: Adevărul surprinzător despre ceea ce ne motivează, Dan Pink identifică trei lucruri esențiale pentru motivație:
Acestea sunt cele trei lucruri care au fost eliminate sistematic din medicină. Medicii au puțin de spus în ceea ce li se întâmplă. Au puțină influență în procesul decizional privind modul în care își practică profesia. Nu există nicio distincție bazată pe excelență. Pentru mulți administratori, atât corporativi, cât și academici, personalul este ca electricitatea. Sunt doar organisme care îndeplinesc o fișă a postului.
Și mai rău, scopul altruist este adesea ridiculizat, deoarece rezultatul final are prioritate. „Fără bani, fără misiune” este un răspuns preferat oricui sugerează contrariul. Singurul lucru care le-a mai rămas multor medici este compensația monetară. Este de mirare că compensația financiară este „atractorul” care încă funcționează în această profesie?
Cum remediem acest lucru complex situație? Nu există o soluție magică. A durat decenii să ajungem aici. Dar un lucru este sigur: trebuie să aplicăm instrumente ale complexității pentru a rezolva această problemă perversă din Sistemul Adaptiv Complex care este sănătatea și asistența medicală, iar primul lucru este să rezolvăm educația pentru profesioniștii din domeniul sănătății.
Trebuie să prețuim gândirea critică, curajul, leadershipul, etica și responsabilitatea morală, precum și excelența în domeniile STEM, pentru intrarea și avansarea în profesiile din domeniul sănătății. Toate aceste atribute trebuie să fie... fost adoptat foarte devreme, cu mult înainte de școala profesională. În mod ideal, plasamentul familial activ ar trebui să înceapă în gimnaziu.
Trebuie să transmitem nu doar teoria academică, ci și Unelte a construi un adevărat Comunitate de practica pentru a oferi rețelele de sprijin social de care profesioniștii din domeniul sănătății vor avea nevoie pentru a face față provocărilor unice cu care se vor confrunta. Având în vedere constrângerile severe privind timpul de studiu în școala profesională, acest proces trebuie să: să înceapă și să fie în mare parte finalizate înainte ca profesioniștii din domeniul sănătății să își intră în pregătirea clinică în școala profesională.
Aceasta este o schimbare radicală față de situația actuală. Mă pot gândi la o singură instituție de învățământ, Colegiul Hillsdale, care are atât acoperire verticală (transgenerațională), cât și orizontală (interdisciplinară) pentru a avea șanse de succes. Au deja declarația de misiune „Dezvoltarea Minților și Îmbunătățirea Inimilor”, care acoperă gândire critică, curaj, leadership, etică și responsabilitate morală.
Am văzut personal calitatea studenților la medicină care și-au finalizat studiile universitare de licență la Hillsdale și este excepțională. Cu toate acestea, chiar și această educație excepțională tot nu îi pregătește pe studenți pentru experiențele unice și uneori brutale cu care se confruntă. trezit arenele educației medicale din lumea de astăzi. Au nevoie de rețeaua de sprijin social pe care o oferă o adevărată Comunitate de practica poate oferi. Viitorii studenți trebuie să primească îndrumări despre cum să se alăture uneia sau, dacă nu sunt disponibile, despre cum să-și înființeze propria organizație.
În cele din urmă, trebuie să reformăm influența pe care Asociația Americană a Colegiilor Medicale (AAMC) și Serviciul său de Aplicații (AMCAS) o au asupra educației medicale. Întregul proces merită studiat de către NIH, deoarece va fi esențial pentru viitorul sănătății în general. Proiectele pilot multiple („Pariuri mici”) și actualizarea frecventă a metodelor („Augmentarea atractorilor pozitivi și atenuarea atractorilor negativi”) sunt potrivite pentru un Sistem Adaptiv Complex. Unele metode pot funcționa în zonele rurale, altele în cele urbane sau în alte subunități care nici măcar nu sunt încă înțelese.
Important este să începem acum.
