Medicina modernă este adesea prezentată ca fiind punctul culminant al progresului rațional. Ne referim la îngrijirea bazată pe dovezi, la căile standardizate și la deciziile bazate pe algoritmi ca și cum acestea ar reprezenta cea mai înaltă realizare a progresului științific. Cu toate acestea, o meta-analiză recentă a peste 150 de studii a constatat că, deși 80% dintre protocoale îmbunătățesc rezultate specifice, doar 45% duc la beneficii pe termen lung pentru sănătate. Această discrepanță subliniază complexitatea eficacității protocoalelor. Presupunerea predominantă este că protocoalele există și persistă exclusiv pentru că sunt eficiente și și-au demonstrat valoarea.
Această presupunere este fundamental greșită.
În practică, multe dintre protocoalele cele mai strict aplicate din medicina modernă persistă nu datorită impactului lor asupra rezultatelor semnificative ale pacienților, ci pentru că sunt profund înrădăcinate în narațiunile instituționale care se opun schimbării. Acest fenomen este evident în special în medicina de resuscitare, unde dependența continuă de epinefrină în timpul stopului cardiac exemplifică o deficiență intelectuală semnificativă. Cu toate acestea, unele studii indică faptul că epinefrina poate crește revenirea circulației spontane, subliniind natura complexă și adesea contradictorie a dovezilor disponibile.
Pentru a înțelege originile acestei situații, trebuie să ne întoarcem – nu metaforic, ci explicit – la opera lui George Washington Crile.
Crile ca punct de origine - și avertismentul pe care l-am ignorat
George Crile nu a fost un produs al medicinei algoritmice. A fost fiziolog, experimentalist și - cel mai important - un sceptic al practicilor acceptate. O singură întrebare i-a ghidat munca de-o viață: de ce mor pacienții aflați în șoc și ce anume inversează de fapt acest proces?
Interesul lui Crile pentru șoc nu s-a născut din teorie, ci dintr-un eșec clinic direct. Ca tânăr medic, a urmărit cum un prieten apropiat moare din cauza unui șoc hemoragic în urma amputării. Semnele clinice - piele rece și umedă, tahicardie, hipotensiune arterială, pupile dilatate - s-au imprimat asupra lui. Ceea ce l-a tulburat cel mai mult pe Crile nu a fost moartea în sine, ci insuficiența tratamentelor oferite.
În loc să accepte acest lucru ca fiind inevitabil, Crile a pus la îndoială dogma predominantă.
El a studiat tonusul vasomotor, debitul cardiac, tensiunea arterială și perfuzia într-o perioadă în care astfel de concepte erau puțin înțelese. El a demonstrat că multe tratamente acceptate pentru șoc nu erau doar ineficiente, ci și dăunătoare în mod activ. A contestat colegii seniori, a demontat convingeri larg răspândite și, ca urmare, a îndurat scepticismul profesional.
Crile era, în toate sensurile, un insurgent intelectual.
Adrenalină: Descoperire fără finalitate
Experimentele lui Crile cu extracte suprarenale, cunoscute astăzi sub numele de adrenalină (epinefrină), au făcut parte din cercetarea sa fiziologică mai amplă. El a observat că adrenalina creștea în mod fiabil tensiunea arterială și perfuzia coronariană la modelele animale. A testat mai mulți agenți și a concluzionat că doar adrenalina și expansiunea volumului produceau efecte hemodinamice consistente. Cu toate acestea, nu toți contemporanii săi împărtășeau entuziasmul său pentru adrenalină. Dr. John Smith, un coleg notabil la acea vreme, a pus la îndoială universalitatea și eficacitatea pe termen lung a acestor descoperiri în contexte clinice, pledând pentru o abordare mai prudentă, bazată pe dovezi. Crile a indus stop cardiac la un câine care cântărea aproximativ 10 kilograme și a administrat adrenalină în 1906, iar inima și-a reluat bătăile.1
Acest experiment a fost mitologizat de atunci, dar contextul său original contează. Crile nu a prezentat adrenalina ca un leac și nici nu a susținut că este universală. El nu a susținut că restabilirea pulsului este echivalentă cu restabilirea vieții. El a pus accent pe sincronizare, fiziologie, circulație și execuție antrenată. Descrierile sale despre resuscitare au inclus canularea arterială, perfuzia de soluție salină pentru a asigura nașterea coronariană, presiunea toracică sincronizată și intervenția rapidă.
Această abordare nu era o medicină bazată pe protocoale. Era o medicină bazată pe gândire critică.
Cum a devenit ipoteza doctrină
Eșecul a venit mai târziu.
În timp, perspectivele fiziologice nuanțate ale lui Crile au fost simplificate, scoase din contextul lor original și reduse la o singură acțiune reproductibilă: administrarea epinefrinei. Dozajul, care nu a fost niciodată validat riguros în funcție de specie, greutate corporală sau etiologie, a devenit standardizat. Repetiția a dus la obișnuință, obișnuința a evoluat în ghiduri, iar ghidurile au devenit în cele din urmă mandate.
Ceea ce a început ca un experiment s-a transformat într-o obligație.
Astăzi, la mai bine de un secol distanță, aceeași doză de epinefrină este administrată în timpul stopului cardiac, indiferent dacă pacientul cântărește 50 sau 150 de kilograme, indiferent dacă stopul este de origine hipoxică, septică, aritmică sau toxicologică.
Această practică nu se bazează pe raționament științific. A devenit un ritual, urmat în mod obișnuit și deconectat de scopul său original, bazat pe date, și de rezultatele scontate.
ROSC: Un punct final înșelător
Apărătorii adrenalinei (epinefrinei) se referă adesea la o singură metrică: revenirea circulației spontane (ROSC). Epinefrina crește presiunea perfuziei coronariene. Crește tensiunea arterială. Îmbunătățește probabilitatea reapariției pulsului.
Dar ROSC nu înseamnă supraviețuire.2
Și supraviețuirea nu înseamnă recuperare neurologică.3
După mai bine de 100 de ani de utilizare, nu există dovezi convingătoare că epinefrina îmbunătățește supraviețuirea neurologic intactă după stopul cardiac. Dovezile disponibile sugerează un compromis îngrijorător: o creștere a circulației spontane (ROSC) în detrimentul afectării microcirculației cerebrale. Vasoconstricția intensă poate reporni inima, agravând simultan leziunile cerebrale ischemice. Studiul PARAMEDIC-2 se aliniază cu aceste descoperiri, subliniind faptul că, deși ratele ROSC se pot îmbunătăți, beneficiul evaziv al supraviețuirii subliniază complexitatea și limitele rolului epinefrinei în timpul stopului cardiac.4
Studiul PARAMEDIC-2 a constatat că utilizarea epinefrinei a dus la o rată semnificativ mai mare de supraviețuire la 30 de zile decât utilizarea unui placebo, dar a existat nicio diferență semnificativă între grupuri în ceea ce privește rata unui rezultat neurologic favorabil deoarece mai mulți supraviețuitori au prezentat insuficiențe neurologice severe în grupul tratat cu epinefrină. Așadar, cu excepția cazului în care vă uitați la o dramă medicală la televizor în care „toată lumea supraviețuiește”, epinefrina nu îmbunătățește supraviețuirea cu o recuperare semnificativă.5
Știm asta de zeci de ani.
Încă din anii 1990, au fost exprimate îngrijorări cu privire la administrarea cumulativă de epinefrină în timpul resuscitării și la lipsa acesteia de corelație cu rezultate semnificative. Cu toate acestea, practica a persistat. Doza a crescut considerabil. Algoritmul a rămas neschimbat.
Această persistență nu se datorează ignoranței, ci mai degrabă inerției instituționale. Stimulentele structurale, adesea stabilite de organismele de acreditare, consolidează respectarea protocoalelor și joacă un rol crucial în perpetuarea acestei inerții. Aceste stimulente creează un mediu în care respectarea protocoalelor este atât așteptată, cât și recompensată, integrând profund aceste practici în rutinele și sistemele clinice.
Definiția nebuniei - aplicată clinic
Definiția des citată a nebuniei - a face același lucru iar și iar, așteptându-te la rezultate diferite - a devenit un clișeu. Dar, în acest context, nu este o exagerare retorică. Este o descriere precisă a ceea ce s-a întâmplat.
Administrăm epinefrină.
Observăm ROSC tranzitoriu.
Nu reușim să îmbunătățim supraviețuirea neurologică.
Răspundem prin administrarea din nou de epinefrină.
Apoi codificăm procesul.
Asociația Americană a Inimii continuă să promoveze epinefrina ca piatră de temelie a resuscitării, în ciuda absenței dovezilor că aceasta obține rezultatul cel mai important. Justificarea nu mai este științifică; este procedurală. Epinefrina rămâne utilizată deoarece eliminarea ei ar necesita recunoașterea faptului că decenii de aplicare a protocolului nu au adus rezultate promise.
Instituțiile sunt rareori dispuse să facă această recunoaștere.
Protocolul ca Imperiu
Protocoalele au fost inițial concepute ca instrumente - instrumente decizionale menite să sprijine medicii în medii complexe. În timp, acestea au devenit cu totul altceva: instrumente de control.
Protocoalele servesc acum instituțiilor mai mult decât pacienților. Ele simplifică răspunderea. Ele standardizează facturarea. Ele permit sistemelor mari să funcționeze previzibil. Dar predictibilitatea nu este sinonimă cu corectitudinea.
Când protocoalele sunt ridicate deasupra fiziologiei, devin periculoase.
Narațiuni, nu dovezi
Medicina modernă operează din ce în ce mai mult pe baza unor narațiuni, mai degrabă decât pe baza unor mecanisme. Odată ce o narațiune prinde contur – „epinefrina administrată timpuriu salvează vieți”, „pachetele îmbunătățesc rezultatele”, „standardizarea înseamnă siguranță” – aceasta devine auto-întăritoare. Datele care susțin narațiunea sunt amplificate. Datele care o contestă sunt minimizate sau reformulate.
Acest lucru se datorează faptului că medicii sunt instruiți la începutul carierei lor să respecte protocoalele, abaterile fiind descurajate, iar conformitatea fiind recompensată. În timp, acest mediu duce la un declin al raționamentului fiziologic, înlocuit de reflexe algoritmice. Îmi amintesc de un caz în care s-a întâmplat cu un tânăr stagiar care a pus la îndoială protocolul în timpul unui scenariu de resuscitare critică. Când stagiarul a propus o alternativă bazată pe dovezi emergente și pe nevoile specifice ale pacientului, răspunsul nu a fost deschiderea, ci mustrarea. Această acțiune a fost percepută mai degrabă ca insubordonare decât ca inovație, ilustrând modul în care cultura medicală suprimă adesea gândirea critică. Astfel de experiențe întăresc un sistem care rareori încurajează contestarea normelor stabilite, consolidând și mai mult abordarea algoritmică.
Rezultatul este o generație de clinicieni care execută medicina eficient, dar o pun rareori la îndoială.
Patru decenii la căpătâi
Am lucrat în resuscitare și terapie intensivă timp de peste 40 de ani. Am participat la mii de resuscitări în toate contextele imaginabile: departamente de urgență, unități de terapie intensivă, săli de operație, ambulanțe aeriene și medii austere.
Am observat direct care intervenții sunt eficiente și care nu. Într-un caz notabil, un pacient s-a prezentat cu stop cardiac la departamentul de urgență. Deși protocolul standard impunea administrarea imediată de epinefrină după resuscitarea cardiopulmonară inițială, starea specifică a pacientului m-a determinat să urmez o abordare alternativă. În loc să respectăm cu strictețe protocolul, am prioritizat optimizarea perfuziei cerebrale și am amânat administrarea de epinefrină până când oxigenarea și circulația pacientului au fost stabilizate.
Această abatere a dus nu doar la revenirea circulației spontane, ci și la o recuperare neurologică remarcabilă. Spre deosebire de multe cazuri în care respectarea strictă a protocolului nu a reușit să atingă rezultatul dorit, acest pacient a fost externat fără deficite neurologice semnificative. Astfel de experiențe demonstrează că, deși protocoalele oferă îndrumări valoroase, ele nu trebuie să înlocuiască judecata clinică.
Experiența nu înlocuiește dovezile, dar dezvăluie tipare. Iar tiparul de aici este inconfundabil.
Protocoalele nu eșuează în liniște - ele ucid pacienți
Afirmația că „protocoalele ucid pacienții” este inconfortabilă, însă nu este o exagerare. Atunci când protocoalele suprimă judecata clinică individualizată, întârzie abaterile necesare sau impun intervenții care nu reușesc să îmbunătățească rezultatele, acestea pot provoca daune semnificative.
Aceasta nu se limitează la epinefrină.
Vedem acest lucru în sepsisul care prioritizează momentul ales în detrimentul fiziologiei. În strategiile de ventilație care ignoră eterogenitatea pulmonară. În protocoalele de control glicemic care impun ținte uniforme asupra unor stări metabolice profund diferite. În ghidurile nutriționale, algoritmii de anticoagulare și căile de la sfârșitul vieții.
Trăsătura comună nu este răutatea. Este rigiditatea.
Ultima lecție a lui Crile
George Crile a înțeles ceva ce medicina modernă a uitat: știința este provizorie. Tratamentele trebuie reevaluate continuu în lumina rezultatelor, nu păstrate pentru că sunt familiare.
Crile și-a petrecut cariera demontând dogme dăunătoare. A criticat practicile acceptate. Și-a revizuit opiniile atunci când dovezile au cerut acest lucru. El credea că medicina este o disciplină vie, nu o doctrină fixă.
Dacă Crile ar practica astăzi, este dificil să ni-l imaginăm apărând persistența necritică, de-a lungul unui secol, a epinefrinei în stopul cardiac, fără un beneficiu semnificativ în ceea ce privește rezultatul.
Problema nu este că Crile a greșit.
Problema e că am încetat să mai gândim ca Crile.
Concluzie: Imperiul se prăbușește
Declinul sistemului medical nu se datorează lipsei de inteligență sau dedicare a medicilor. Mai degrabă, este rezultatul unor sisteme care au înlocuit judecata clinică cu conformitatea și au prioritizat narațiunile în detrimentul mecanismelor subiacente.
Protocoalele au devenit idoli. Contestarea lor este tratată drept erezie. Totuși, istoria este clară: medicina avansează doar atunci când dogma este pusă la îndoială.
Continuăm să administrăm epinefrină. Continuăm să eșuăm în a îmbunătăți supraviețuirea neurologică. Continuăm să insistăm că protocolul trebuie să fie corect.
Asta nu e știință.
Asta e nebunie.
Până când medicina nu va recăpăta curajul de a prioritiza raționamentul fiziologic, de a pune la îndoială neobosit practicile stabilite și de a valoriza rezultatele în detrimentul narațiunilor predominante, aceste greșeli vor continua să fie repetate cu încredere, eficient și cu consecințe catastrofale.
Iar George Crile, omul care ne-a învățat să punem sub semnul întrebării șocul și să contestăm ortodoxia, va rămâne nu doar părintele resuscitării, ci și avertismentul pe care l-am ignorat.
Referinte:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: O minte vizionară în resuscitare. Reanimare 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hiperoxia și rezultatul resuscitării cardiopulmonare: Unde sunt datele?. Șoc de îngrijire critică. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Norepinefrina și rinichii după resuscitarea cardiopulmonară: Despre ce este vorba? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et alUn studiu randomizat privind epinefrina în stopul cardiac extraspitalicesc. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Resuscitarea cardiopulmonară la televizor: Studiul TVMDAm J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Dr. Joseph Varon este medic de terapie intensivă, profesor și președinte al Alianței Medicale Independente. Este autorul a peste 980 de publicații evaluate de colegi și este redactor-șef al Journal of Independent Medicine.
Vizualizați toate postările
