La un recent Evenimentul Institutului BrownstoneAm vorbit într-o dezbatere despre importanța evaluării intervențiilor de sănătate publică în funcție de impactul lor în lumea reală - dacă acestea îi ajută cu adevărat pe oameni să trăiască o viață mai lungă și mai sănătoasă.
Tocmai scrisesem despre screening mamograficși cum decenii de cercetări arată că, deși detectează mai multe tipuri de cancer la sân, nu reduce numărul total de decese.
În timpul discuției, cineva a ridicat problema screeningului pentru cancerul de prostată și a testului PSA.
A fost o întrebare pertinentă — pentru că paralelele cu mamografia de rutină sunt izbitoare. Ambele programe se bazează pe aceeași logică seducătoare: depistarea cancerului din timp, tratarea lui și salvarea de vieți. Sună atât de evident, nu-i așa?
Dar cele mai recente date privind screeningul pentru cancerul de prostată — 23 de ani de atunci — sugerează că nici această promisiune nu a trecut cel mai important test: mortalitatea globală.
Când cifrele nu se potrivesc cu promisiunea
Studiul european randomizat de screening a început în 1993 și a inclus peste 160,000 de bărbați cu vârste cuprinse între 55 și 69 de ani. Jumătate au fost invitați să facă teste de sânge PSA regulate; ceilalți nu.
După 23 ani de urmărire, publicat în New England Journal of Medicine, rezultatele abia au sosit.
În mod previzibil, screening-ul a dus la diagnosticarea a aproximativ 30% mai multor cazuri de cancer de prostată. Cu toate acestea, majoritatea au fost tumori cu risc scăzut, care nu ar fi cauzat niciodată daune.
Bărbații care au fost examinați au avut o Risc cu 13% mai mic de deces din cauza cancerului de prostată decât cei care nu au fost testați.
Însă această diferență, deși sună impresionantă, se micșorează dramatic atunci când este tradusă în cifre absolute: 1.4% față de 1.6%, o reducere absolută de 0.2% (vezi graficul).
Mortalitatea prin cancer de prostată
Asta înseamnă că ar trebui să fie examinați aproximativ 500 de bărbați pentru a preveni un deces cauzat de cancerul de prostată — ceilalți 499 nu văd niciun beneficiu.
Dar iată punctul cheie — Ratele generale ale mortalității au fost identice în ambele grupuri (vezi graficul de mai jos).
Deși s-au descoperit mai multe tipuri de cancer de prostată, bărbații care au fost examinați nu au trăit mai mult - pur și simplu au avut o șansă mai mare de a fi etichetați „pacienți cu cancer”.
Numărul total de decese în ambele grupuri a fost identic
Studiul a constatat că, deși screeningul poate reduce modest decesele prin cancer de prostată, acesta vine cu prețul unor costuri semnificative. supradiagnostic și supratratare.
Realitatea pentru majoritatea bărbaților este că, odată ce un test PSA este pozitiv, este aproape imposibil să nu acționeze.
La evenimentul Brownstone, l-am descris ca pe o bandă rulantă: odată ce ești pe el, e greu să cobori. Un nivel crescut al PSA declanșează adesea un lanț de intervenții medicale de care bărbații s-ar putea să nu aibă nevoie.
Răurile pe care nu le numărăm
Un test pozitiv declanșează adesea o reacție în lanț - RMN-uri, biopsii, intervenții chirurgicale, radiații - și adesea cu consecințe pe tot parcursul vieții.
Bărbații care urmează tratamente inutile pot fi lăsați la o parte impotent, incontinent sau anxios cronic.
Majoritatea valorilor PSA crescute sunt fals pozitive și, chiar și atunci când biopsiile nu dezvăluie cancer, procesul în sine prezintă riscuri - inclusiv infecții care pot necesita spitalizare - și duce adesea la repetarea testelor și a biopsiilor.
Efectul psihologic — luni de frică între teste, teama de rezultate, presiunea de a „face ceva” poate fi dăunător.
Un studiu recent publicat in JAMA Medicina Interna a aproape un sfert de milion de veterani americani a constatat că până și bărbații cu o speranță de viață limitată - prea bătrâni sau fragili pentru a beneficia de acest lucru - erau tratați agresiv pentru cancerul de prostată.
Autorii au îndemnat medicii să „evite tratamentul definitiv al bărbaților cu speranță de viață limitată pentru a preveni efectele toxice inutile”.
E un mod ocolit de a spune ceea ce ar trebui să fie evident - le facem rău unor oameni pe care nu-i putem ajuta.
Se susține adesea că testele și tratamentele de astăzi s-au îmbunătățit și, deși acest lucru poate fi adevărat în unele cazuri, problema fundamentală rămâne.
Presiunea de a participa
Fiecare octombrie aduce Cancerul de san de sensibilizare Luna, îndemnând femeile să facă mamografii „pentru liniștea sufletească”.
Fiecare noiembrie aduce Movember, încurajând bărbații să-și lase mustăți pentru a strânge fonduri și a promova screening-ul pentru cancerul de prostată în numele „sănătății bărbaților”.
Intențiile sunt bune. Însă aceste campanii creează adesea presiune socială în loc să facă alegeri informate. Ele transmit mesajul că screeningul este evident, când, de fapt, dovezile sunt mult mai nuanțate.
Grupurile de susținere și susținerea vedetelor pot amplifica această presiune, dar rareori explică imaginea completă: că pentru majoritatea bărbaților, cancerul de prostată are o creștere lentă și este puțin probabil să fie fatal.
În jurul 97% dintre bărbații diagnosticați cu cancer de prostată mor din cauza altei afecțiuniPentru unii, acestea sunt șanse care merită acceptate.
Mesajele de sănătate publică tind să trateze populațiile ca fiind uniforme. Dar indivizii nu sunt.
Unii bărbați își doresc fiecare test posibil și fiecare intervenție posibilă - și acest lucru este perfect valabil. Alții se simt confortabil cu incertitudine, preferând să privească și să aștepte decât să urmeze un tratament pentru ceva ce s-ar putea să nu dăuneze niciodată.
Înțelegerea semnificației recomandărilor la nivel de populație pentru vieți individuale este esential.
Chiar și Richard Ablin, omul care a descoperit testul PSA în 1970, a numit ulterior screeningul în masă „un dezastru de sănătate publică”. New York Times, autorul unui articol intitulat „Marea greșeală a prostatei”.
La panelul Brownstone, am subliniat necesitatea consimțământ informat real — nu doar o broșură sau o casetă de selectare, ci o conversație sinceră între medici și pacienți.
Am văzut teste PSA comandate fără ca pacienții să fie măcar conștienți - incluse în analizele de sânge de rutină pentru „sănătate generală” sau „controale anuale”. Prea des, prima dată când un bărbat aude despre screeningul PSA este după un rezultat anormal.
Pacienții trebuie întrebați dacă doresc testul și dacă înțeleg ce ar putea declanșa un rezultat pozitiv. Ar trebui să cunoască riscurile testării, riscurile netestării și cum ar putea arăta viața în incertitudine.
Pentru un bărbat cu antecedente familiale semnificative sau pentru cineva care nu poate trăi cu incertitudine, screeningul PSA poate fi rezonabil.
Însă pentru o persoană împăcată, cu riscuri mici și care dorește să evite procedurile care pot duce la impotență sau incontinență, refuzul screeningului este la fel de rațional.
Așa arată medicina bazată pe dovezi - ia în considerare valorile și preferințele pacientului, împreună cu experiența clinică și datele.
Rolul unui medic este de a informează, nu constrânge.
Sănătatea publică trebuie să înceteze să mai vândă certitudini și să înceapă să îmbrățișeze nuanța. Unele anomalii nu trebuie depistate. Uneori, în medicină, „mai puțin înseamnă mai mult”. Și uneori, cea mai responsabilă decizie medicală este să faci... nimic.
Ideea este că pacienții - nu guvernele - sunt cei care ar trebui să își ghideze propriile decizii medicale, odată ce au fost pe deplin informați.
Povestea testului PSA, la fel ca mamografia de rutină, ne amintește că medicina bine intenționată poate provoca daune reale atunci când certitudinea este supraestimată și umilința este pierdută.
Republicat de la autor Substive
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, este un reporter medical de investigație cu un doctorat în reumatologie, care scrie pentru mass-media online și reviste medicale de top. Timp de peste un deceniu, ea a produs documentare TV pentru Australian Broadcasting Corporation (ABC) și a lucrat ca redactor de discursuri și consilier politic pentru ministrul științei din Australia de Sud.
Vizualizați toate postările
