Cum au deturnat marile companii farmaceutice medicina bazată pe dovezi

SHARE | PRINT | E-MAIL

I. Introducere

Medicina bazată pe dovezi (EBM) este un fenomen relativ recent. Termenul în sine nu a fost inventat decât în 1991. A început cu cele mai bune intenții - de a oferi medicilor din prima linie instrumentele din epidemiologia clinică pentru a lua decizii bazate pe știință care să îmbunătățească rezultatele pacienților. Dar, în ultimele trei decenii, EBM a fost deturnată de industria farmaceutică pentru a servi interesele acționarilor, mai degrabă decât ale pacienților.

Astăzi, EBM acordă preferință epistemologiilor care favorizează interesele corporative, instruindu-i în același timp pe medici să ignore alte forme valide de cunoaștere și propria lor experiență profesională. Această schimbare îi deposedează pe medici și îi reduce pe pacienți la statutul de obiecte, concentrând în același timp puterea în mâinile companiilor farmaceutice. De asemenea, EBM îi lasă pe medici nepregătiți pentru a răspunde epidemiei de autism și incapabili să producă schimbările de paradigmă necesare pentru a aborda această criză.

În acest articol voi:

oferiți o scurtă istorie a EBM;
explicați cum funcționează ierarhiile dovezilor;
explorați zece critici generale și tehnice ale EBM și ierarhiilor dovezilor;
examinați ierarhiile dovezilor din 2002, 2008 și 2015 ale Asociației Medicale Americane;
a evidenția preluarea corporativă a EBM; și
explorați implicațiile acestor dinamici pentru epidemia de autism.

II. Istoria medicinei bazate pe dovezi

Medicina se confruntă cu aceleași provocări ca orice altă ramură a cunoașterii — să decidă ce este „adevărat” (sau cel puțin „mai puțin greșit”). De la apariția sa în 1992, EBM a devenit paradigma dominantă în filosofia medicinei din Statele Unite, iar impactul său se resimte în întreaga lume (Upshur, 2003 și 2005; Reilly, 2004Berwick, 2005Ioannidis, 2016Prin utilizarea ierarhiilor de dovezi, EBM privilegiază anumite forme de dovezi față de altele.

Hanemaayer (2016) oferă o genealogie utilă a EBM. Epidemiologia - „ramura științei medicale care se ocupă de incidența, distribuția și controlul bolilor într-o populație” - a fost un domeniu recunoscut timp de sute de ani. Însă epidemiologia clinică, definită ca „aplicarea principiilor și metodelor epidemiologice la problemele întâlnite în medicina clinică”, a apărut pentru prima dată în anii 1960 (Fletcher, Fletcher și Wagner, 1982). Feinstein (1967) este considerat catalizatorul apariției și dezvoltării acestei noi discipline. Feinstein, în cartea sa Judecata clinică (1967) a scris: „Clinicienii onești și dedicați de astăzi nu sunt de acord cu privire la tratamentul pentru aproape fiecare boală, de la răceala comună până la cancerul metastatic. Experimentele noastre privind tratamentul au fost acceptabile conform standardelor comunității, dar nu au fost reproductibile conform standardelor științifice.” Așadar, Feinstein a propus o metodă de aplicare a criteriilor științifice judecăților clinice în situații clinice.

Conform lui Hanemaayer (2016), cam în aceeași perioadă, David Sackett conducea primul departament de epidemiologie clinică de la Universitatea McMaster din Canada. Sackett a fost influențat de Feinstein și a format o întreagă generație de viitori medici în epidemiologie clinică. În anii 1970, Archibald Cochrane a extins utilizarea studiilor clinice randomizate la o gamă mai largă de tratamente medicale. În 1980, Fundația Rockefeller a finanțat Rețeaua Internațională de Epidemiologie Clinică (INCLEN), care a dus metodele și filosofia epidemiologiei clinice la nivel mondial. Eforturile INCLEN aveau să primească ulterior sprijinul Agenției SUA pentru Dezvoltare Internațională, al Organizației Mondiale a Sănătății și al Centrului Internațional de Cercetare pentru Dezvoltare.

Au fost folosiți diverși termeni pentru a descrie metodele epidemiologiei clinice. Eddy (1990) a folosit termenul „bazat pe dovezi”. Cam în aceeași perioadă, coordonatorul rezidențiatului de la Universitatea McMaster, Dr. Gordon Guyatt, se referea la această disciplină în creștere drept „medicină științifică”, dar se pare că acest termen nu a prins niciodată la rezidenți (Sur și Dahm, 2011). În cele din urmă, Guyatt a adoptat termenul „medicină bazată pe dovezi” într-un articol din 1991 (Sur și Dahm, 2011).

A fost format un Grup de lucru pentru medicină bazată pe dovezi (EBMWG), format din 32 de membri ai facultății de medicină, majoritatea de la Universitatea McMaster, dar și de la universități din Statele Unite. În 1992, EBMWG a promovat abordarea lor particulară a filosofiei medicinei cu un articol în JAMA intitulat „Medicina bazată pe dovezi: o nouă abordare a predării practicii medicale”. Articolul se citește mai puțin ca un articol tradițional dintr-o revistă științifică și mai mult ca un manifest politic. În primul paragraf, ei și-au anunțat intenția de a înlocui practicile tradiționale ale medicilor cu metodele și rezultatele epidemiologiei clinice.

O NOUĂ paradigmă pentru practica medicală este în curs de apariție. Medicina bazată pe dovezi reduce accentul pe intuiție, experiența clinică nesistematică și rațiunea fiziopatologică ca temeiuri suficiente pentru luarea deciziilor clinice și pune accentul pe examinarea dovezilor din cercetarea clinică. Medicina bazată pe dovezi necesită noi abilități din partea medicului, inclusiv o căutare eficientă a literaturii de specialitate și aplicarea regulilor formale de evidență [în] evaluarea literaturii clinice (EBMWG, 1992).

Articolul constă în mare parte în recomandări de consultare a literaturii epidemiologice, respectând „anumite reguli de evidență” care nu sunt definite înainte de a lua orice decizie clinică (EBMWG, 1992). Autorii oferă, de asemenea, un formular de evaluare pentru „o evaluare mai riguroasă a medicilor curanți” bazat pe consecvența cu care aceștia „fundamentează deciziile” prin consultarea literaturii medicale (EBMWG, 1992). Însă punctul important nu era etapele în sine, ci cine avea autoritatea decizională finală în cadrul profesiei medicale. EBMWG (1992) a fost un anunț că, de acum înainte, epidemiologia clinică se afla în vârful piramidei autorității (rămâne de explicat de ce medicii s-au aliniat). În următorii zece ani, EBMWG a publicat douăzeci și cinci de articole despre EBM în JAMA (Daly, 2005).

Mulți au pus la îndoială tonul și abordarea avangardei EBMWG timpurii (vezi: Upshur, 2005Goldenberg, 2005și Stegenga, 2011 și 2014). Dar articolul, împreună cu o organizare extinsă în cadrul comunității medicale, a avut efectul dorit. EBMWG (1992) a fost citată de peste 6,900 de ori, iar EBM a devenit hegemonică în întreaga medicină — remodelând complet practicile medicilor, clinicilor, facultăților de medicină, spitalelor și guvernelor.

În 1994, Sackett a părăsit Universitatea McMaster pentru a înființa Centrul pentru Medicină Bazată pe Dovezi la Universitatea Oxford, care a devenit rapid o forță dominantă în mișcarea EBM (Hanemaayer, 2016). Sackett și colab. (1997) a sistematizat EBM pentru a include următorii cinci pași:

Formulează o întrebare la care se poate răspunde;
Urmăriți cele mai bune dovezi disponibile ale rezultatelor;
Evaluați critic dovezile (adică aflați cât de bune sunt);
Aplicați dovezile (integrați rezultatele cu expertiza clinică și valorile pacientului); și
Evaluați eficacitatea și eficiența procesului (pentru a-l îmbunătăți data viitoare).

Până aici e bine, dar Diavolul se ascunde mereu în detalii.

III. Ierarhiile dovezilor

La prima vedere, medicina bazată pe dovezi pare simplă și utilă. Problemele apar odată ce se încearcă operaționalizarea ei. În centrul medicinei bazate pe dovezi se află ierarhiile dovezilor (Stegenga, 2014). Ierarhiile dovezilor, așa cum sugerează și numele, sunt ierarhii categorice care dau preferință unor modalități de cunoaștere față de altele. Rawlins (2008) a constatat că până în 60 fuseseră elaborate 2006 de ierarhii diferite ale dovezilor. Printre cele mai cunoscute ierarhii ale dovezilor se numără Centrul Oxford pentru Medicină Bazată pe Evidențe (CEBM), Rețeaua Intercolegială Scoțiană de Ghiduri (SIGN) și Gradarea Assessmentului, Dezvoltării și Evaluării Recomandărilor (GRADE) (Stegenga, 2014).

În scopul acestei discuții inițiale, mă voi concentra asupra CEBM-ului Oxford, deoarece a fost primul utilizat pe scară largă și este reprezentativ pentru domeniul mai larg (Stegenga, 2014).

**Tabelul 1,** **versiune simplificată a Ierarhiei Dovezilor, Centrul Oxford pentru Medicină Bazată pe Dovezi, actualizată ultima dată de Howick, 2009**.

Definiția CEBM pentru „revizuiri sistematice” include uneori meta-analiză.

Sursă: Stegenga (2014). Disponibil la Centrul pentru Medicină Bazată pe Dovezi (2009).

În teorie, EBM și ierarhiile dovezilor ar putea fi două lucruri separate. În practică, ierarhiile dovezilor reprezintă modul în care cineva „evaluează critic dovezile” - Pasul 3 din Sackett și colab. 1997 descris mai sus (Stegenga, 2014).

IV. Zece critici generale și tehnice ale medicinei bazate pe dovezi și ale ierarhiilor dovezilor

În această secțiune voi analiza zece critici generale și tehnice aduse EBM. Argumentele sunt următoarele:

1. EBM a devenit hegemonică în moduri care elimină alte forme valide de cunoaștere;

2. Ierarhiile de dovezi nu doar sortează datele, ci legitimează anumite forme de date și invalidează alte forme de date;

3. Meta-analizele și revizuirile sistematice ale studiilor clinice randomizate (RCT) sunt asaltate de probleme epistemice;

4. Majoritatea studiilor clinice randomizate (RCT) sunt concepute pentru a identifica beneficiile, dar nu reprezintă instrumentul adecvat pentru identificarea efectelor negative;

5. Studiile clinice randomizate (RCT) sunt concepute pentru a aborda prejudecățile de selecție, dar există și alte forme de prejudecăți;

6. Rapoartele de caz și studiile observaționale sunt adesea la fel de precise ca studiile clinice randomizate;

7. EBM nu se bazează pe dovezi că îmbunătățește rezultatele în materie de sănătate;

8. EBM și ierarhiile dovezilor reflectă tendințe autoritare în medicină;

9. Ierarhiile dovezilor au remodelat practica medicinei în rău; și

10. Ierarhiile dovezilor obiectivează și/sau trec cu vederea pacienții.

1. EBM a devenit hegemonică în moduri care elimină alte forme valide de cunoaștere.

Există un consens larg răspândit asupra faptului că EBM a devenit paradigma dominantă în medicina clinică. Upshur (2005) scrie:

În prezent, practic fiecare aspect al asistenței medicale - de la asistență medicală la îngrijirea sănătății mintale, la elaborarea politicilor și intervenția medicală umanitară - se străduiește să se bazeze pe dovezi. PubMed are în prezent peste 20,000 de citări pentru „bazat pe dovezi”.

Reilly (2004) nu este preocupat de deficiențele EBM și este lipsit de echivoc în evaluarea dominației sale în medicina de astăzi (acest pasaj este semnalat de criticii EBM, inclusiv Goldenberg, 2009și Stegenga, 2014 pentru stridența sa):

Puțini ar respinge ipoteza EBM — furnizarea de intervenții clinice bazate pe dovezi va duce, în medie, la rezultate mai bune pentru pacienți decât furnizarea de intervenții nebazate pe dovezi. Aceasta rămâne ipotetică doar pentru că, ca propoziție generală, nu poate fi dovedită empiric. Dar oricine din medicina de astăzi care nu crede că este în domeniul greșit (Reilly 2004).

Berwick (2005) oferă o istorie a originilor promițătoare ale EBM, dar apoi avertizează că lucrurile au mers prea departe. El scrie:

...am depășit limita. Am transformat angajamentul față de un anumit tip de „medicină bazată pe dovezi” într-o hegemonie intelectuală care ne poate costa scump dacă nu o evaluăm și nu o modificăm. Și pentru că publicația evaluată de colegi este... condiție sine qua non în ceea ce privește descoperirea științifică, este probabil adevărat că hegemonia este exercitată de filtrul impus de procesul de publicare…

Berwick (2005) apoi atrage atenția asupra modalităților de cunoaștere bazate pe bunul simț, cum ar fi practica, experiența și curiozitatea, care sunt excluse de EBM (îmi place acest citat!):

Cât din cunoștințele pe care le folosești în gestionarea cu succes a vieții de zi cu zi ai dobândit din investigații științifice formale - ale tale sau ale altcuiva? Ai învățat spaniola efectuând experimente? Ți-ai stăpânit bicicleta sau schiurile folosind studii randomizate? Ești un părinte mai bun pentru că ai făcut un studiu de laborator despre creșterea copiilor? Bineînțeles că nu. Și totuși, te îndoiești de ceea ce ai învățat?

Departe de a le permite medicilor să își practice meseria la cel mai înalt nivel, Berwick (2005) consideră că EBM încurajează medicii să excludă modalități valoroase de cunoaștere:

... însuși succesul mișcării către metode științifice formale, care s-a maturizat în angajamentul modern față de medicina bazată pe dovezi, creează acum un zid care exclude prea mult din cunoștințele și practica care pot fi obținute din experiență însăși, reflectată asupra acesteia.

2. Ierarhiile de dovezi nu doar sortează datele; ele legitimează anumite forme de date și exclud alte forme de date.

Deși în primii ani EBM se referea la totalitatea dovezilor, în curând EBM a devenit o modalitate de a exclude din analiză toate studiile, cu excepția studiilor clinice randomizate, controlate, cu dublu-orb (RCT). Stegenga (2014) scrie: „Modul în care se aplică de obicei ierarhiile dovezilor este prin simpla ignorare a dovezilor considerate a fi inferioare în ierarhii și luarea în considerare doar a dovezilor din studiile clinice randomizate (sau meta-analizele studiilor clinice randomizate)”.

Adesea, acest lucru nu este doar implicit, ci explicit:

Într-un articol care își propunea să ofere cea mai bună modalitate de a distinge intervențiile medicale eficiente de cele ineficiente sau dăunătoare, articolul afirma că ar trebui „eliminate imediat toate articolele despre terapie care nu se referă la studii randomizate” (Departamentul de Epidemiologie Clinică și Biostatistică, 1981, în Stegenga, 2014).

Strauss și colab. (2005), într-un manual despre practica și predarea EBM, sugerează, de asemenea, că unele forme de dovezi pot fi eliminate:

Dacă studiul nu a fost randomizat, vă sugerăm să încetați să îl citiți și să treceți la următorul articol din căutare. (Notă: Putem începe să evaluăm critic rapid articolele prin scanarea rezumatelor pentru a determina dacă studiul este randomizat; dacă nu este, îl putem elimina.) Ar trebui să reveniți la acesta doar dacă nu găsiți niciun studiu randomizat (Strauss și colab. 2005 în Borgerson, 2009).

3. Meta-analizele și revizuirile sistematice ale studiilor clinice randomizate (RCT) sunt afectate de probleme epistemice.

Meta-analizele studiilor clinice randomizate (RCT) și/sau revizuirile sistematice ale RCT se află în mod constant în vârful majorității ierarhiilor de dovezi. Conceptul de agregare a rezultatelor din mai multe studii pare de necontestat. Însă înțelegerea modului în care funcționează în practică dezvăluie că are aparența de acuratețe și obiectivitate doar prin eludarea subiectivității din centrul tehnicii. Meta-analizele tind să trateze dovezile ca pe o marfă precum grâul, cuprul sau zahărul, care trebuie doar sortată și cântărită. Stegenga (2011) explică faptul că:

Meta-analiza se efectuează prin (i) selectarea studiilor primare care urmează să fie incluse în meta-analiză, (ii) calcularea magnitudinii efectului datorat unei cauze presupuse pentru fiecare studiu, (iii) atribuirea unei ponderi fiecărui studiu, care este adesea determinată de dimensiunea și calitatea studiului și apoi (iv) calcularea unei medii ponderate a magnitudinilor efectului (p. 498)... [P]rin reunirea datelor din mai multe studii, dimensiunea eșantionului analizei crește, ceea ce tinde să reducă lățimea intervalelor de încredere, făcând astfel estimările magnitudinii efectului unei intervenții mai precise și, eventual, semnificative din punct de vedere statistic.

Deși meta-analiza vizează o mai mare obiectivitate, ea este, de fapt, totuși un exercițiu subiectiv. Stegenga (2011) scrie: „Epidemiologii au observat recent că mai multe meta-analize pe aceleași ipoteze, efectuate de diferiți analiști, pot ajunge la concluzii contradictorii.”

În plus, multe meta-analize sunt afectate de aceleași conflicte de interese financiare ca și studiile clinice randomizate (RCT) și alte modalități de colectare a dovezilor:

Barnes și Bero (1998) au efectuat o evaluare cantitativă a mai multor meta-analize care au ajuns la concluzii contradictorii cu privire la aceeași ipoteză și au descoperit o corelație între rezultatele meta-analizelor și relațiile analiștilor cu industria... Într-un alt exemplu, au existat 124 de meta-analize ale medicamentelor antihipertensive. Meta-analizele acestor medicamente au avut o probabilitate de cinci ori mai mare de a ajunge la concluzii pozitive cu privire la medicamente dacă evaluatorul avea legături financiare cu o companie farmaceutică (Yank, Rennie și Bero, 2007 în Stegenga, 2011).

Meta-analizele nu sunt nici pe departe atât de precise pe cât ar vrea să creadă susținătorii lor.

Diferite scheme de ponderare pot da rezultate contradictorii atunci când dovezile sunt combinate. O demonstrație empirică în acest sens a fost dată de Jüni, Witschi, Bloch și Egger (1999). Aceștia au combinat date din 17 studii care testau o anumită intervenție medicală, utilizând 25 de scale diferite pentru a evalua calitatea studiului (efectuând astfel eficient 25 de meta-analize)... Rezultatele lor au fost îngrijorătoare: dimensiunile efectului combinate între aceste 25 de meta-analize au diferit cu până la 117% - utilizând exact aceleași dovezi primare. Autorii au concluzionat că „tipul de scală utilizat pentru a evalua calitatea studiilor poate influența dramatic interpretarea studiilor meta-analitice” (Jüni și colab. 1999 în Stegenga, 2011).

Meta-analizele suferă, de asemenea, de o fiabilitate inter-evaluatori scăzută.

Nu numai alegerea scalei de evaluare a calității influențează dramatic rezultatele meta-analizei, ci și alegerea analistului. O scală de evaluare a calității, cunoscută sub numele de „instrumentul de risc de prejudecată”, a fost concepută de grupul Cochrane pentru a evalua gradul în care rezultatele unui studiu „ar trebui crezute”. Cercetătorii din Alberta au distribuit 163 de manuscrise ale unor studii clinice randomizate (RCT) către cinci recenzori, care au evaluat RCT-urile cu acest instrument și au constatat că acordul interevaluator al evaluărilor calității a fost foarte scăzut (Hartling et al., 2009). Cu alte cuvinte, chiar și atunci când li s-a oferit un singur instrument de evaluare a calității, instruire cu privire la modul de utilizare a acestuia și o gamă restrânsă de diversitate metodologică, a existat o mare variabilitate în evaluările calității studiilor (Stegenga, 2011).

Nu este vorba că subiectivitatea în sine este neapărat o problemă. Înțelepciunea subiectivă care vine din anii de experiență ar putea fi destul de utilă în evaluarea dovezilor. Problema cu meta-analizele așa cum sunt practicate în prezent este că cei implicați de obicei nu își recunosc propria subiectivitate, excluzând în același timp tipul de analiză subiectivă rațională (de la medici, pacienți sau poate chiar filozofi) care ar putea fi utilă. Într-adevăr, meta-analizele așa cum sunt practicate în prezent omit factorii contextuali politici și economici care sunt susceptibili să corupă rezultatele unui studiu:

O analiză bună se bazează pe cunoștințe personale aprofundate despre domeniu, participanți, problemele care apar, reputația diferitelor laboratoare, probabila credibilitate a fiecărui om de știință și alte considerații parțial subiective, dar extrem de relevante. Meta-analiza exclude orice astfel de factori subiectivi (Eysenck, 1994 în Stegenga, 2011).

Stegenga (2011) conchide: „proeminența epistemică acordată meta-analizei este nejustificată”.

4. Majoritatea studiilor clinice randomizate (RCT) sunt concepute pentru a identifica beneficiile, dar nu reprezintă instrumentul adecvat pentru identificarea efectelor negative.

Upshur (2005) scrie că:

Studiile clinice randomizate (RCT) pot servi interese economice puternice, iar ascensiunea studiilor randomizate ca cea mai fiabilă formă de dovezi împiedică luarea în considerare a altor forme de dovezi la fel de convingătoare ca fiind informative sau având statut în dezbaterile despre siguranța și efectele nocive ale tratamentelor. RCT-urile sunt, de asemenea, parcimonioase pentru a obține răspunsuri eficient, de obicei în cel mai scurt timp, în mare parte pentru că firma farmaceutică care sponsorizează studiul are nevoie de date pentru aprobarea de reglementare... Așadar, RCT-urile și meta-analizele sunt insuficiente pentru a ne spune care este raportul probabil exact dintre efectele nocive și cele benefice ale terapiei și sunt efectuate și, odată disponibile, devin „dovezi” pe populații, în cea mai mare parte destul de diferite de cele care iau medicamentele, adesea cu comorbidități semnificative. Prin urmare, de fapt, nu avem „dovezile” complete despre ceea ce este capabil să facă un medicament doar pe baza RCT-urilor.

Michael Rawlins a prezidat Comitetul pentru Siguranța Medicamentelor (Regatul Unit) din 1992 până în 1998 și a fost președintele fondator al Institutului Național pentru Excelență Clinică din 1999 până în 2013. Din 2012 până în 2014 a fost președinte al Societății Regale de Medicină, iar în 2014 a ocupat funcția de președinte al Agenției de Reglementare a Medicamentelor și Produselor de Sănătate (aproximativ echivalentul secțiunii medicale a Administrației pentru Alimente și Medicamente din SUA). Rawlins (2008) scrie,

Studiile clinice randomizate (RCT) sunt concepute pentru a asigura că puterea statistică va fi suficientă pentru a demonstra beneficiul clinic. Totuși, astfel de calcule ale puterii nu iau de obicei în considerare efectele negative (Evans 2004). Prin urmare, deși RCT-urile pot identifica reacțiile adverse mai frecvente, ele nu reușesc să le recunoască pe cele mai puțin frecvente sau pe cele cu o latență lungă (cum ar fi tumorile maligne). Majoritatea RCT-urilor, chiar și pentru intervențiile care sunt susceptibile de a fi utilizate de pacienți timp de mulți ani, au o durată de doar șase până la 24 de luni. Și, dacă evenimentele adverse sunt detectate la un nivel semnificativ statistic, este ușor să le respingem ca fiind datorate întâmplării, mai degrabă decât unei diferențe reale între grupuri (Rawlins, 2008).

Rawlins (2008) concluzionează că „doar studiile observaționale pot oferi dovezile necesare pentru evaluarea efectelor nocive mai puțin frecvente sau cu latență lungă”.

Stegenga (2014) scrie,

Marea majoritate a studiilor clinice randomizate (RCT) din cercetarea medicală maximizează puterea de a detecta beneficiile în detrimentul puterii de a detecta efectele nocive. Majoritatea efectelor nocive grave cauzate de intervențiile medicale sunt detectate prin așa-numitele studii post-aprobare de fază IV, care sunt aproape întotdeauna limitate la analize observaționale ale rapoartelor clinice anecdotice. Astfel, pentru ipoteze de acest tip această intervenție provoacă daune, cercetarea medicală se limitează la dovezi provenite din metode care nu sunt de obicei plasate în vârful ierarhiilor principale ale dovezilor...

Stegenga (2016) își adâncește critica asupra modului în care studiile clinice randomizate (RCT) nu reușesc să detecteze efectele negative:

Majoritatea dovezilor privind efectele nocive ale intervențiilor medicale sunt generate de studii finanțate și controlate de producătorii intervențiilor investigate și ale căror interese sunt cel mai bine servite prin subestimarea profilului de efecte nocive al acestor intervenții. Acest lucru duce la limitarea pe scară largă a dovezilor privind efectele nocive puse la dispoziția oamenilor de știință și a factorilor de decizie independenți, iar acest lucru, la rândul său, contribuie la subestimarea profilurilor de efecte nocive ale intervențiilor medicale. Autoritățile de reglementare nu au autoritatea de a estima în mod corespunzător profilurile de efecte nocive ale intervențiilor medicale și contribuie frecvent la ascunderea în secret a dovezilor relevante privind efectele nocive (Stegenga, 2016).

Ca și Upshur (2005) și Rawlins (2008), Stegenga (2016) subliniază că majoritatea studiilor clinice randomizate (RCT) sunt suficient de lungi doar pentru a detecta beneficiile, dar adesea nu suficient de lungi pentru a detecta efectele negative, iar dimensiunea studiului este de obicei calculată pentru a obține semnificație statistică pentru beneficiile evidente, fără a fi suficient de mare pentru a surprinde efectele negative „severe, dar rare”. Dar el subliniază și modalitățile prin care RCT-urile sunt manipulate intenționat pentru a produce rezultatele dorite:

Pentru a maximiza dimensiunea efectului observat și a minimiza variabilitatea datelor, designerii studiilor utilizează diverse criterii care constrâng subiecții incluși sau excluși din studiu... Cele mai flagrante dintre aceste caracteristici de design ale studiilor sunt numite „strategii de îmbogățire”: după înscrierea subiecților, dar înainte de începerea colectării datelor, subiecții sunt testați pentru a vedea cum răspund la placebo sau la intervenția experimentală, iar acei subiecți care au rezultate bune la placebo sau (și uneori și) acei subiecți care au rezultate slabe la intervenția experimentală sunt excluși din studiu (Stegenga, 2016).

Supravegherea post-comercializare de către FDA este subfinanțată prin natura sa și nu dispune de suficient personal pentru a răspunde amplorii sarcinii. Stegenga (2016) subliniază modalitățile prin care EBM contribuie la agravarea problemei:

Există motive întemeiate să credem că supravegherea pasivă post-comercializare subestimează drastic efectele negative ale intervenției medicale. O evaluare empirică a acestui fapt plasează rata de subestimare la 94% (aceasta s-a bazat pe un studiu empiric amplu realizat de Hazell și Shakir) 2006). Din păcate, deoarece studiile observaționale și supravegherea pasivă nu implică un design randomizat, acestea sunt de obicei denigrate în comparație cu studiile clinice randomizate controlate... Întrucât majoritatea dovezilor privind efectele nocive ale intervențiilor medicale provin din studii nerandomizate (în special efectele negative rare și severe), viziunea dominantă a mișcării medicinei bazate pe dovezi (EBM) denigrează astfel majoritatea dovezilor privind efectele nocive ale intervențiilor medicale (Stegenga, 2016, p. 495).

Stegenga (2016) concluzionează că „Deoarece efectele nocive ale intervențiilor medicale sunt subestimate sistematic în toate etapele cercetării clinice, factorii de decizie și medicii, în general, nu pot evalua în mod adecvat echilibrul beneficiu-efect al intervențiilor medicale.” Subestimarea sistematică a efectelor nocive, lipsa informațiilor adecvate pentru deciziile de reglementare și finanțarea insuficientă pentru supravegherea post-comercializare reflectă puterea companiilor farmaceutice de a modela mediul de reglementare și politic.

5. Studiile clinice randomizate (RCT) sunt concepute pentru a aborda erorile de selecție, dar rămân și alte erori.

Upshur și Tracy (2004) scriu că scopul studiilor randomizate este de a minimiza prejudecata de selecție. Cu toate acestea, ei observă că „acest lucru lasă neperturbate preocupările legate de prejudecata de abundență, adică capacitatea anumitor interese de a achiziționa și disemina dovezi; sau prejudecata de relevanță; adică capacitatea intereselor de a stabili agenda dovezilor” (Upshur și Tracy, 2004).

Costul ridicat al studiilor clinice randomizate (RCT) înseamnă că există doar anumiți actori care sunt capabili să se implice în acest tip de cercetare - de obicei companii farmaceutice și cadre universitare care lucrează cu granturi guvernamentale mari. Rawlins (2008) subliniază că, în perioada 2005-2006, costul mediu al unui studiu clinic randomizat (RCT) în Regatul Unit a fost de 3.2 milioane de lire sterline (aproximativ 5.7 milioane de dolari, având în vedere cursurile de schimb de la acea vreme) (p. 583). Prin urmare, privilegierea RCT-urilor în ierarhiile dovezilor privilegiază și anumiți actori față de alții. Companiile farmaceutice care își permit să implementeze aceste metode au un stimulent puternic să găsească beneficii și să ignore efectele negative ale produselor lor. Înrăutățind lucrurile, dovezile prezentate în acest articol sugerează că RCT-urile nu sunt epistemic superioare altor niveluri din ierarhia dovezilor și nici nu sunt neapărat superioare altor modalități de cunoaștere care nu sunt menționate în ierarhiile dovezilor.

EBM face aceleași greșeli ca și Kuhn (1962) și alți filozofi ai științei fac — trec cu vederea problema foarte reală a influenței corporative. Gupta (2003) scrie:

EBM este necritică prin faptul că nu include în schema sa de evaluare critică strategii pentru a examina potențialele efecte de influență ale sursei de finanțare și nici nu oferă medicilor instrumentele necesare pentru a evalua impactul acestora. În plus, este permisivă în ceea ce privește influența sursei de finanțare. În căutarea sa neobosită a unei cantități din ce în ce mai mari de dovezi, EBM nu recunoaște modul în care interesele finanțatorilor privați de cercetare (cum ar fi companiile farmaceutice) ar putea diferi sau chiar intra în conflict direct cu interesele medicilor și ale pacienților. Prin urmare, EBM creează și promovează iluzia că procesele sociale care contribuie la EBM și consecințele sociale ale EBM sunt inexistente sau cel puțin irelevante.

Jadad și Enkin (2007) susțin că sursele de prejudecăți sunt potențial nelimitate și identifică 60 dintre cele mai comune tipuri. Așadar, simpla controlare a erorii de selecție nu este suficientă pentru a garanta integritatea științifică. În plus, nici măcar nu este clar dacă studiile clinice randomizate (RCT), așa cum sunt practicate în prezent, previn de fapt eroarea de selecție:

Un grup de cercetare a efectuat o analiză sistematică a 107 studii clinice randomizate (RCT) despre o anumită intervenție medicală, utilizând trei instrumente de evaluare a calității (QAT) populare (Hartling et al. 2011). Acest grup a constatat că ascunderea alocării a fost neclară în 85% dintre aceste RCT-uri și că marea majoritate a RCT-urilor au prezentat un risc ridicat de eroare. Un alt grup a selectat aleatoriu unsprezece meta-analize care au implicat 127 de RCT-uri privind intervenții medicale în diverse domenii ale sănătății (Moher et al. 1998). Acest grup a evaluat calitatea celor 127 de RCT-uri care au utilizat QAT-uri și a constatat că, în general, calitatea a fost scăzută: doar 15% au raportat metoda de randomizare și chiar mai puține au arătat că alocarea subiecților a fost ascunsă (Stegenga, 2015).

Poate că autorii acestor studii au fost pur și simplu neglijenți în descrierea metodelor lor. Însă, având în vedere că directorii organizațiilor de cercetare contractuală se laudă cu capacitatea lor de a livra rezultatele dorite de clienții lor (Petryna, 2007 în Mirowski, 2011) pare rezonabil să ne întrebăm dacă randomizarea dublu-orb are loc de fapt în unele studii clinice care pretind a fi studii randomizate controlate.

6. Studiile de caz și observaționale sunt adesea la fel de precise ca studiile clinice randomizate (RCT).

Definiția unui raport de caz din Dicționarul de Epidemiologie este remarcabilă pentru contradicțiile sale interne:

Rapoarte de caz: Descrieri detaliate ale câtorva pacienți sau cazuri clinice (adesea, o singură persoană bolnavă) cu o boală sau o complicație neobișnuită, combinații mai puțin frecvente de boli, o semiologie, o cauză sau un rezultat neobișnuit sau înșelător (poate o recuperare surprinzătoare). Acestea sunt adesea observații preliminare care sunt ulterior infirmate... De asemenea, pot ridica o suspiciune atentă cu privire la un nou eveniment advers medicamentos și reprezintă un mijloc important de supraveghere pentru evenimentele clinice rare. Ele ajută la reflectarea și învățarea din erorile medicale (citând Fletcher și colab., 2014; Haynes și colab., 2006; Koepsell și Weiss, 2003, Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012 și Sackett și colab. 1991 în Porta, 2014).

Așadar, pe de o parte, se susține că rapoartele de caz sunt adesea infirmate (chiar dacă nu se oferă nicio referință) și, pe de altă parte, rapoartele de caz „pot, de asemenea, să ridice o suspiciune atentă” (Porta, 2014).

Rapoartele de caz sunt pe locul doi de la coada listei de dovezi CEBM, clasate doar deasupra „opiniei experților” și sub pragul pe care mulți epidemiologi îl consideră demn de citit. „Primele rapoarte” sunt rapoarte de caz privind prima incidență înregistrată a unei boli noi sau a unui eveniment advers ca reacție la un medicament nou (sau la o nouă utilizare a unui medicament existent). Dar care sunt dovezile concrete privind fiabilitatea unor astfel de rapoarte?

Venning (1982) a examinat primele 52 de rapoarte de reacții adverse suspectate la medicamente publicate în BMJ, Lanţetă, JAMA și NEJM în 1963. El a urmărit fiecare dintre aceste rapoarte 18 ani mai târziu pentru a evalua dacă, într-adevăr, acestea fuseseră ulterior verificate.

„Dintre primele 52 de rapoarte, cinci au fost investigații deliberate asupra unor reacții potențiale sau previzibile, iar în fiecare caz cauzalitatea a fost stabilită în mod rezonabil.”
Celelalte 47 au fost ceea ce Venning numește „anecdotice”, care nu sunt niciodată definite, dar contextul din restul articolului sugerează nouă sau mai puține cazuri, și adesea doar un caz, fără grup de control. Venning a constatat că „35 din 47 de rapoarte anecdotice au fost în mod clar corecte și că unele dintre cele 12 rapoarte neverificate rămase ar fi putut reprezenta, de asemenea, reacții adverse reale...” Așadar, 75% din aceste rapoarte anecdotice au fost confirmate ulterior ca fiind corecte și nu au existat dovezi ale unor rezultate fals pozitive.
Celelalte 12 reacții adverse au fost asociate cu sindroame care erau fie atât de rare, încât nu existau multe alte cazuri cu care să se compare, fie atât de frecvente încât era dificil să se separe efectul medicamentului de întâmplare (Venning, 1982).

Când se compară rata de succes de 75% a primelor rapoarte anecdotice cu faptul că 75-80% dintre cele mai citate studii clinice randomizate (RCT) privind cancerul nu pot fi replicate (Prinz, Schlange și Asadullah, 2011Begley și Ellis, 2012), decizia de a plasa studiile clinice randomizate (RCT) în vârful ierarhiei dovezilor CEBM, denigrând în același timp seriile de cazuri, pare nejustificată.

Trei studii de la începutul anilor 2000 confirmă că studiile clinice randomizate (RCT) nu sunt superioare studiilor observaționale.

Benson și Hartz (2000) a constatat „puține dovezi că estimările efectelor tratamentului în studiile observaționale raportate după 1984 sunt fie constant mai mari, fie calitativ diferite de cele obținute în studiile randomizate, controlate”.
Concato, Shah și Horwitz (2000) scriu: „[r]ezultatele studiilor observaționale bine concepute... nu supraestimează sistematic magnitudinea efectelor tratamentului în comparație cu cele din studiile clinice randomizate (RCT) pe aceeași temă.”
Petticrew și Roberts (2003) susțin că întrebarea de cercetare specifică ar trebui să fie asociată cu metodologia de cercetare adecvată într-o matrice, mai degrabă decât într-o ierarhie. În plus, ei susțin că „în anumite circumstanțe ierarhia poate fi chiar inversată, plasând, de exemplu, metodele de cercetare calitativă pe prima treaptă”.

In 2017Thomas Frieden, fostul director al CDC, a pledat în acest sens în New England Journal of Medicine că o gamă largă de tipuri diferite de studii pot avea un impact pozitiv asupra pacienților și politicilor. El subliniază simplu faptul că fiecare tip de studiu are puncte forte și puncte slabe, iar tipul de studiu ar trebui să corespundă tipului de problemă pe care cercetătorii încearcă să o abordeze. El subliniază că sursele alternative de date sunt „uneori superioare” studiilor clinice randomizate (RCT).

Așadar, o gamă largă de tipuri diferite de dovezi pot fi valide și pot ajuta la informarea luării deciziilor clinice, însă practica actuală a EBM exclude sistematic orice altceva în afară de studiile clinice randomizate (RCT) mari, preferate de companiile farmaceutice.

7. EBM nu se bazează pe dovezi că îmbunătățește rezultatele în materie de sănătate.

Numeroși autori, inclusiv Sackett și colegii săi, au recunoscut că EBM încalcă propriile norme bazate pe dovezi, deoarece „nu există dovezi că EBM este un mijloc mai eficient de a urmări sănătatea decât medicina obișnuită” (Norman 1999 în Gupta, 2003).

Upshur (2003) notează că „în mod ironic, crearea acestor clasificări nu a fost încă informată de cercetare, ci este determinată în mare parte de opinia experților.” Apărătorii EBM (cum ar fi Reilly, 2004) afirmă că astfel de dovezi nu sunt furnizate deoarece „nu pot fi dovedite empiric”. Totuși, acest lucru nu este tocmai adevărat. S-ar putea crea cu ușurință un experiment natural care să compare rezultatele pacienților între două spitale de același rang, în care unul continuă să funcționeze ca de obicei, iar altul implementează EBM. Deși nu este exact un studiu clinic randomizat (RCT), ar exista modalități de a compara rezultatele înainte și după în cadrul spitalelor și între acestea, chiar și pentru cercetătorii nevăzători.

Upshur și Tracy (2004) scrie:

„[Î]ntregul edificiu al ierarhiilor dovezilor nu se bazează deloc pe cercetare sistematică, ci pe judecata experților sau pe consens. Cu alte cuvinte, justificarea sau justificarea pentru a considera dovezile într-o astfel de structură ierarhică se bazează pe cea mai joasă formă de dovadă, adică pe convingerile câtorva (p. 200). De asemenea, beneficiul pe care abordările bazate pe dovezi îl aduc pacienților este la fel de nedovedit ca însăși ierarhia dovezilor.”

EBM a pornit de la presupunerea că, cu siguranță, va îmbunătăți rezultatele pacienților, dar există puține dovezi care să susțină această presupunere.

O presupunere fundamentală a EBM este că practicienii a căror practică se bazează pe înțelegerea dovezilor din cercetarea aplicată în domeniul sănătății vor oferi îngrijiri superioare pacienților în comparație cu practicienii care se bazează pe înțelegerea mecanismelor de bază și pe propria experiență clinică. Până în prezent, nu există dovezi directe convingătoare care să demonstreze că această presupunere este corectă (Haynes, 2002, în Upshur, 2005).

Este interesant de observat că creșterea bolilor cronice în Statele Unite (din 1986 până în prezent) corespunde aproximativ cu creșterea metodelor bazate pe principii ...

8. EBM și ierarhiile dovezilor reflectă tendințe autoritare în medicină.

O serie de autori au evidențiat tendințele autoritare ale EBM.

Șahar (1997) a fost unul dintre primii critici care au remarcat tendințele autoritare ale mișcării EBM:

Cred că, în mod eronat, ei [susținătorii medicinei bazate pe dovezi] propun un nou tip de autoritarism, ascuns în spatele unei entități amorfe numite medicină bazată pe dovezi. Ei sugerează înlocuirea dezbaterilor științifice sănătoase, în care nimeni nu ar trebui să își revendice autoritatea asupra adevărului, cu autorități în domeniul cunoașterii științifice - cititori ai literaturii care vor anunța un verdict despre dovezi și se vor asigura că verdictul lor este executat corect.

Rosenfeld (2004) este plină de laude pentru primele zile ale EBM:

În anii 1990, EBM a străbătut cerul medicinei ca o cometă. Apariția EBM a fost similară traducerii Bibliei Vulgate în engleză de către John Wycliffe în secolul al XV-lea sau publicării ulterioare de către Tyndale și Coverdale în secolul al XVI-lea. A fost revoluționară. A fost populism. A fost o schimbare. Medicul practicant urma să poată înțelege dovezile din spatele practicii clinice sau lipsa acestora. EBM ne-a oferit instrumentele necesare pentru a ne evalua practica zilnică.

Dar Rosenfeld (2004) susține apoi că acele zile promițătoare de început s-au retras pentru a dezvălui o realitate actuală mult mai tulburătoare:

„[Î]n ultimii 3 ani, EBM a trecut de la un instrument la o doctrină religioasă și o dogmă fixă. Există preoții săi - bărbați și femei care sunt cunoscuți pentru practicarea și predicarea EBM și pentru schimbarea cărților și a literaturii. Trebuie să ai unul dintre acești preoți în fiecare consiliu și revistă, altfel nu ești la curent cu noutățile. Oricine vorbește împotriva acestor preoți blasfemează EBM și, evident, este neștiințific sau înapoiat. Există mii de acoliți, cei care au auzit cuvântul și nu vor accepta nimic altceva.”

Rosenfeld (2004) este deosebit de critic față de paznicii EBM care pregătesc meta-analize pentru a fi utilizate de comunitatea medicală în general:

Există organizații secrete care creează dogma - cum ar fi grupul Cochrane, „Task Force” sau Best Evidence. Cine sunt acești oameni? Știm unde se află și uneori le numim, dar trebuie să credem orbește în metodele lor. Ei vin cu concluzii care sunt publicate, iar apoi concluziile devin codificate... Doar câteva surse sunt considerate acum EBM „adevărate” sau fiabile. Unele organizații enumeră 11-15 surse „adecvate” și „acceptabile” de EBM. Toate celelalte, inclusiv cercetări bune, cărți și recenzii, nu sunt bazate pe dovezi și nu pot fi utilizate.

Rosenfeld (2004) conchide: „Am ajuns la un punct de plecare în medicina bazată pe credință. Suntem încurajați și chiar forțați să ne adaptăm practica medicală la autoritatea acelor practicieni de medicină bazată pe credință care sunt «aprobați» și «acceptabili».”

Upshur (2005) relatează în mod similar trecerea de la primele zile pline de bucurie ale EBM la forma sa actuală, mai tulburătoare:

[P]are că apare o nouă ortodoxie, la fel de rezistentă la critică și reflecție ca „paradigma” pe care încerca să o înlocuiască. Bucuria cercetării, a întrebărilor și a descoperirii inconsecvențelor și paradoxurilor din structura credințelor din medicină a cedat locul a ceea ce pare a fi o aderență la o credință aproape religioasă. Aserțiunea a înlocuit argumentul. Nu este o coincidență faptul că coperta... British Medical Journal's Reflecția aniversară de 10 ani asupra EBM prezintă o imagine a ceea ce pare a fi trei preoți într-un turn înalt. Dovada este un concept pe care asistența medicală îl îmbrățișează cu ardoare, pentru legitimitate și autenticitate. Cu toate acestea, a ajuns să fie mai degrabă ca niște sloganuri publicitare familiare, un ambalaj atractiv, un exercițiu de branding, unul care atrage oamenii cu promisiunile sale seducătoare de a fi mai riguros și mai științific în aplicarea principiilor medicale.

9. Ierarhiile dovezilor au remodelat practica medicinei în rău.

Ierarhiile dovezilor au remodelat practica medicală în moduri avantajoase pentru companiile farmaceutice și dezavantajoase pentru medici și pacienți.

Upshur (2003), relatând o întâmplare din practica sa medicală, oferă o imagine a modului în care companiile farmaceutice folosesc EBM pentru a-și vinde produsele:

O companie farmaceutică a distribuit clinicii mele ghiduri bazate pe dovezi. Conform ghidurilor, nivelul 1 (cele mai bune) dovezi necesita un studiu clinic randomizat controlat, bine conceput, iar o recomandare de gradul A necesita un studiu de nivel 1. Ghidurile au fost însoțite de un raport al studiului clinic randomizat sponsorizat de aceeași companie și publicat într-o revistă evaluată de colegi. Prin diseminarea ghidurilor împreună cu lucrarea justificativă, compania a încercat să mă convingă că voi urma ghidurile bazate pe dovezi dacă aș prescrie medicamentul (p. 673).

Procesul pe care medicii sunt învățați să îl utilizeze în legătură cu EBM este un proces idealizat. În lumea reală, medicii rareori au timp să urmeze toți pașii. Așa că, în schimb, folosesc scurtături furnizate de editorii medicali și de alții.

Recent, a existat o recunoaștere a unei distincții între practicienii bazați pe dovezi și utilizatorii de dovezi (Guyatt și colab., 2000). În special în asistența medicală primară, există o tendință către utilizarea surselor de dovezi pre-evaluate. Una dintre cele mai populare dintre aceste surse este InfoPOEMs (dovezi orientate spre pacient care contează), un serviciu zilnic de e-mail care oferă rezumate ale studiilor de cercetare relevante pentru asistența medicală primară [acum parte a Essential Evidence Plus]. Fiecare rezumat este însoțit de nivelul de dovezi, folosind nomenclatura Centrului Oxford (Upshur, 2003).

Această trecere de la practician bazat pe dovezi la utilizator de dovezi este prezentată de susținătorii EBM ca o alternativă acceptabilă la procesul idealizat. Totuși, dacă se examinează aceste evoluții în contextul lor mai larg, este clar cât de problematice sunt. Ceea ce a început ca un proces de responsabilizare a medicilor îi face acum pe medici să primească, în esență, ordine de la companiile farmaceutice care derulează majoritatea studiilor clinice. Chiar dacă multe dintre aceste studii nu sunt replicabile, medicii hărțuiți, cu detalieri în cabinetele lor care le arată cele mai recente „medicine bazate pe dovezi”, vor simți o presiune enormă pentru a se conforma. Clinicienii care nu respectă cele mai recente ghiduri EBM se pot întreba, de asemenea, dacă o astfel de gândire independentă i-ar putea expune unui risc suplimentar de procese de malpraxis.

Groopman (2007) în Cum gândesc medicii descrie impactul EBM asupra locului de muncă în spital și asupra mentalității medicilor:

În fiecare dimineață, când începeau vizitele, îi priveam pe studenți și rezidenți cum își analizau algoritmii și apoi invocau statistici din studii recente. Am ajuns la concluzia că următoarea generație de medici era condiționată să funcționeze ca un computer bine programat, care operează într-un cadru binar strict.

Ceea ce probabil a început cu intenții bune poate deveni un medicament de tipul „pictează după numere” care limitează înțelepciunea și creativitatea unora dintre cele mai fine minți ale noastre:

Algoritmii clinici pot fi utili pentru diagnostice și tratamente banale... Dar se destramă rapid atunci când un medic trebuie să gândească în afara tiparelor sale, când simptomele sunt vagi, multiple și confuze sau când rezultatele testelor sunt inexacte. În astfel de cazuri - genul de cazuri în care avem cea mai mare nevoie de un medic perspicace - algoritmii descurajează medicii să gândească independent și creativ. În loc să extindă gândirea unui medic, ei o pot constrânge (Groopman, 2007).

Goldenberg (2009) oferă o relatare extraordinară a economiei politice a EBM și a modului în care EBM modelează modul de producție în medicină:

Având în vedere cerințele de a ține pasul cu literatura de specialitate, timpul asociat cu evaluarea abundenței cercetărilor clinice și importanța „evaluării corecte”, nu a durat mult până când EBM a înlocuit apelul său anterior la evaluarea critică individuală a dovezilor de către medicii practicieni cu o adevărată industrie de revizuire sistematică și meta-analiză (disponibilă contra cost, de obicei prin intermediul bazelor de date electronice). Deși considerată de mulți a fi oportună și utilă, disponibilitatea meta-analizelor și a rezumatelor clinice deraiază imediat programatica anti-autoritară timpurie a EBM. Programul inițial de dotare a tuturor medicilor practicanți cu abilități de evaluare critică (și „un computer la fiecare pat”) a avut scopul de a democratiza medicina prin eliminarea naturii ierarhice a opiniei experților și a înțelepciunii primite. Chiar acest autoritarism pare a fi restaurat prin crearea unor surse EBM „de specialitate” care proliferează ghiduri clinice, meta-analize, produse educaționale, sisteme electronice de asistență decizională și tot ceea ce este demn de denumirea de „medicină bazată pe dovezi” către un public captiv și plătitor de medici care doresc să fie „practicieni bazați pe dovezi”.

EBM este acum un brand și tot ce vine odată cu statutul de brand — o scurtătură către luarea deciziilor, foarte puternică în modelarea deciziilor, esențială pentru marketing și profit, dar nu un indicator foarte precis al calității conținutului.

10. Ierarhiile dovezilor obiectivează și/sau trec cu vederea pacienții.

EBM obiectivează pacienții în moduri care contravin practicii tradiționale a medicinei și paradigmelor mai recente, cum ar fi „medicina centrată pe pacient”. Upshur și Tracy (2004), scrie: „[E]s interesant de observat că pacienții nu devin relevanți decât la Etapa 4 [în procesul EBM descris de Sackett și colab., 1997, rezumat mai sus]. De fapt, pacienții sunt văzuți ca obiecte pasive cărora li se aplică dovezi după ce informațiile au fost extrase de la ei.”

O astfel de minimizare a experiențelor pacienților și a subiectivității inerente ar părea o încălcare a valorilor fundamentale în medicină și totuși este filosofia dominantă a medicinei de astăzi. Upshur (2005) scrie:

Pacienții sunt văzuți în mare măsură ca obiecte din care se culeg informații și apoi se inspectează. Nicăieri în procesul EBM nu se consideră importantă ascultarea pacienților și a preocupărilor lor și legitimarea întrebărilor lor. Gadamer (1975) scrie despre prioritatea hermeneutică a întrebării și despre modul în care aceasta stabilește direcția și relația dialogică. Întrebarea care este luată în considerare sau asupra căreia se reflectă stabilește dacă relația dintre medic și pacient este una de putere inspecțională sau de dialog, respect reciproc și deliberare. În sensul că vocea pacientului este exclusă în mod explicit în etapele EBM, cu excepția cazului în care este o voce a informațiilor patologice care pot fi transformate în termeni căutabili, nu este de mirare că susținătorii EBM pot încă scrie despre natura problematică a includerii valorilor și perspectivelor pacientului (vezi, de exemplu, Haynes 2002). Acestea sunt omise din proces prin definiție.

Voi reveni asupra acestei probleme mai jos, în discuția mea despre implicațiile pentru epidemia de autism.

V. Ierarhiile dovezilor AMA din 2002, 2008 și 2015

În 2002, Asociația Medicală Americană și-a creat propria ierarhie a dovezilor, Ghidul utilizatorului pentru literatura medicală (Guyatt și Rennie) 2002) și conținea o întorsătură fascinantă. Semăna cu CEBM, cu excepția faptului că în vârful ierarhiei, AMA enumera studii controlate randomizate N din 1.

Tabelul 2. Sursa: Guyatt și Rennie (2002), p. 7.

Un studiu clinic N din 1 este un studiu clinic în care un singur pacient reprezintă întreaga populație eșantionată. Studiile N din 1 pot fi dublu-orb (atât pacientul, cât și medicul nu cunosc tratamentul față de placebo), iar ordinea tratamentului și a controlului poate fi randomizată folosind diverse modele (Guyatt și colab., 1986, p. 889-890).

Medicina N-din-1 este un pas important în direcția corectă, deoarece reflectă o filozofie a medicinei care este în concordanță cu eterogenitatea populației umane. Însă puține studii formale N-din-1 sunt efectuate în fiecare an. Până la 2008Kravitz și colab. au scris: „Ce s-a întâmplat cu studiile N din 1?”, menționând că „În ciuda entuziasmului inițial, la începutul secolului XXI, puține centre academice efectuau studii n din 1 în mod regulat” (p. 533). Lillie și colab. (2011) scriu: „În ciuda atractivității lor evidente și a utilizării pe scară largă în mediile educaționale, studiile clinice N din 1 au fost utilizate cu moderație în mediile medicale și clinice generale” (p. 161).

Curios în legătură cu lipsa studiilor clinice N din 1, am început să cercetez ce s-a întâmplat. Și ceea ce am descoperit m-a șocat.

În anul 2000, Grupul de lucru GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - Clasificarea Assessmentului, Dezvoltării și Evaluării Recomandărilor) a început să se întrunească. Gordon Guyatt a fost unul dintre liderii săi. Până în 2004, au publicat cadrul lor, care este opusul transparenței - preia diferitele niveluri din ierarhia dovezilor și le transformă într-o „scală a calității” - „ridicat, moderat, scăzut și foarte scăzut”. În vârful ierarhiei dovezilor lor se află studiile clinice randomizate (RCT). Așadar, conform GRADE, dacă un studiu este un RCT, acesta este considerat „de înaltă calitate”, definit ca fiind „Suntem foarte încrezători că efectul real se apropie de cel al estimării efectului. Cercetările ulterioare sunt foarte puțin probabil să ne schimbe încrederea în estimare”.

GRADE a transformat un sistem bazat pe date într-unul bazat pe etichete normative - „calitate înaltă”, „încredere ridicată”, chiar dacă, așa cum am arătat mai sus, studiile clinice randomizate (RCT) nu sunt mai fiabile decât alte forme de dovezi. GRADE este un înveliș opac care ascunde conținutul modelului și oferă toată puterea decizională persoanelor care pregătesc recomandările. Guvernele și agențiile de sănătate publică, inclusiv OMS, FDA și CDC, adoră GRADE deoarece le spune oamenilor ce să facă în termeni clari, fără a fi nevoiți să se ocupe de complexitatea raporturilor de șanse, a intervalelor de încredere și a valorilor p.

In 2008Asociația Medicală Americană a publicat o nouă ediție a Ghidul utilizatorului pentru literatura medicală iar studiile clinice N-din-1 au fost retrogradate sub nivelul revizuirilor sistematice ale studiilor clinice randomizate (RCT). Având în vedere modul în care funcționează aceste ierarhii ale dovezilor, orice studiu sub primul nivel este considerat inferior și ignorat, ceea ce înseamnă că AMA a abandonat metoda N-din-1 ca metodologie validă pentru luarea deciziilor clinice.

Cea de a treia ediție a Ghidul utilizatorului pentru literatura medicală publicat în 2015 adoptă pe deplin GRADE ca și cadru preferat de AMA pentru luarea deciziilor de prevenție și tratament.

Am văzut GRADE în funcțiune când am urmărit fiecare ședință a Comitetului consultativ pentru vaccinuri și produse biologice înrudite (VRBPAC) al FDA și a Comitetului consultativ pentru practici de imunizare (ACIP) al CDC în 2022 și 2023. GRADE este un instrument care oferă legitimitate ORICEI intervenții medicale, indiferent cât de slabe ar fi datele. De exemplu, FDA și CDC au folosit GRADE pentru a autoriza:

Utilizarea vaccinului Pfizer Covid la adulți, chiar dacă au murit mai multe persoane în timpul tratamentului decât în grupul de control;
Utilizarea vaccinurilor Covid la copii, chiar dacă studiul clinic nu a demonstrat niciun beneficiu clinic semnificativ pentru copii; și
Rapele vaccinale Covid pentru toate grupele de vârstă, fără niciun fel de testare pe oameni și cu doar 28 de zile de anticorpi, rezultă în șase șoareci.

Așadar, în decurs de 13 ani (de la prima ediție din 2002 la a treia ediție din 2015) AMA a trecut de la cea mai bună ierarhie a dovezilor din clasa sa, care recunoștea diferențele individuale, la o monstruozitate caricaturală, GRADE; acesta este doar un instrument pentru spălarea datelor false în numele industriei farmaceutice. În acest proces, AMA i-a trădat pe medicii din asociația sa și pe pacienții aflați în grija lor producătorilor de medicamente.

VI. Mai multe detalii despre preluarea corporativă a EBM

Ioannidis (2016) povestește conversațiile și corespondența sa cu David Sackett de-a lungul mai multor ani despre cum s-a schimbat EBM de la concepția sa inițială:

Pe măsură ce EBM a devenit mai influentă, a fost, de asemenea, deturnată pentru a servi unor agende diferite de cele pe care le-a vizat inițial. Studiile randomizate influente sunt realizate în mare parte de către și în beneficiul industriei. Meta-analizele și ghidurile au devenit o fabrică, servind în mare parte și interese personale. Fondurile naționale și federale pentru cercetare sunt canalizate aproape exclusiv către cercetări cu relevanță redusă pentru rezultatele în domeniul sănătății. Am sprijinit creșterea cercetătorilor principali care excelează în principal ca manageri care absorb mai mulți bani... Sub presiunea pieței, medicina clinică a fost transformată în medicină bazată pe finanțare (Ioannidis, 2016, p. 82).

Una dintre numeroasele probleme ale EBM este că, concentrarea asupra noțiunilor slab definite de „calitate” trece uneori cu vederea dinamicile și variabilele importante.

Acum, că EBM și instrumentele sale principale, studiile randomizate și meta-analizele, au devenit extrem de respectate, mișcarea EBM a fost deturnată. Chiar și susținătorii săi suspectează că ceva este în neregulă (Greenhalgh et al. 2014 și Greenhalgh, 2012). Industria derulează o mare parte din cele mai influente studii randomizate. Le realizează foarte bine, obțin scoruri mai bune pe listele de verificare a „calității” (Khan et al. 2012) și sunt mai prompte decât studiile din afara industriei în a posta sau publica rezultatele (Anderson et al. 2015). Doar că adesea pun întrebări greșite, cu rezultate surogate pe termen scurt greșite, analize greșite, criterii greșite pentru succes (de exemplu, marje mari pentru non-inferioritate) și inferențe greșite (Every-Palmer și Howick, 2014; Turner și colab. 2008; și Lexchin și colab. 2003)... Industria sponsorizează, de asemenea, un număr mare de meta-analize în prezent (Ebrahim și colab. 2016). Din nou, ajung la concluziile dorite (Jørgensen și colab. 2006) (în Ioannidis, 2016).

Așa cum am subliniat în capitolul 5 al tezei mele de doctorat teză, chiar și meta-analizele și analizele sistematice, care se află în vârful majorității ierarhiilor de dovezi, sunt contaminate de influența corporațiilor. Iaonnidis (2016) observă că până și Colaborarea Cochrane, foarte respectată, „poate cauza daune prin acordarea de credibilitate studiilor părtinitoare asupra unor interese personale prin intermediul unor analize sistematice altfel respectate” (p. 84).

Ioannidis (2016) oferă o ilustrare vie a modului actual de producție în medicină și a modului în care EBM a devenit corporația care dă din coadă.

În majoritatea țărilor dezvoltate, medicii se află sub o presiune enormă a pieței. Majoritatea discuțiilor din ședințele departamentelor sunt despre bani. Se poate simți presiunea de a furniza servicii, de a capta cea mai mare cotă de piață posibilă (sinonim pentru „pacienți”), de a satisface clienții (sinonime pentru „oameni”), de a obține scoruri mari de satisfacție, de a percepe taxe mai mari, de a efectua mai multe proceduri și de a bifa mai multe elemente pe formularele de facturare. (Ca o paranteză, o glumă plăcută este că aceste dosare medicale electronice bazate pe taxe sunt apoi folosite pentru cercetare.) Nu despre asta credeam că va fi vorba în medicină, darămite pe EBM. Aceasta este în mare parte medicină bazată pe finanțe. Nu aș învinovăți pe nimeni. Acești medici nu au altă opțiune. Așa funcționează lumea; ei se luptă să-și păstreze locurile de muncă. Totuși, cât de probabil este ca medicii să conceapă studii ale căror rezultate le-ar putea amenința locurile de muncă, sugerând că sunt necesare mai puține proceduri, teste, intervenții? Cât de probabil este ca, dacă vor concepe astfel de studii, să accepte rezultate care sugerează că ar trebui să-și părăsească locul de muncă?... Este oare EBM sortită să fie acceptată cu căldură doar atunci când duce la mai multă medicină, chiar dacă asta înseamnă mai puțină sănătate (Glasziou et al. 2013; Grady și Redberg, 2010)?... În unele contexte, suntem aproape sau am depășit punctul de cotitură în care medicina diminuează în loc să îmbunătățească bunăstarea în societatea noastră (p. 85).

Aceasta este o întorsătură surprinzătoare a evenimentelor. Medicii sunt adesea văzuți ca fiind eroici, altruiști și înțelepți. EBM a fost concepută cu cele mai bune intenții de a îmbunătăți și mai mult practica medicală. Și totuși, Ioannidis (2016) afirmă deschis că întreaga acțiune a fost deturnată pentru a servi scopuri corporative, mai degrabă decât nevoilor pacienților.

VII. Analiză și implicații pentru epidemia de autism

Vreau să evidențiez nouă fațete ale EBM și ierarhiile dovezilor așa cum se aplică la epidemia de autism.

1. CEBM, GRADE și alte ierarhii ale dovezilor înlocuiesc variatele modalități de cunoaștere cu un singur instrument - studiile clinice randomizate (RCT). Susținătorii EBM par să își bazeze modelul în întregime pe o viziune idealizată asupra științei. O abordare mai „bazată pe dovezi” ar fi citirea ierarhiei dovezilor CEBM în contextul modului în care se face știința în realitate. Majoritatea RCT-urilor sunt efectuate la CRO-uri din străinătate (de obicei chineze) (Mirowski, 2011). Cincizeci la sută (Horton, 2015) la 80% (Prinz, Schlange și Asadullah, 2011Begley și Ellis, 2012) din ceea ce este publicat nu este reproductibil. A afirma că studiile clinice randomizate (RCT) reprezintă dovezi de „cea mai înaltă calitate” și că nu ar trebui să se citească altceva este în mod clar inacceptabil, neștiințific și nu este în interesul pacienților.

2. Este izbitor cât de mult ierarhia dovezilor CEBM, GRADE și alte ierarhii ale dovezilor degradează contribuția medicilor. Starr (1982, 1997) și alții au subliniat că medicii și-au pierdut treptat autoritatea pe măsură ce capitalul și corporațiile au ajuns să joace un rol din ce în ce mai important în medicină. Însă plasarea „opiniei de expert” a unui medic la baza ierarhiei, chiar și sub „studiile de cohortă și caz-control de calitate slabă”, este un exemplu de epidemiologi care își pun propria muncă mai presus de cele care practică și interacționează cu pacienții în lumea reală. În loc să-i considere pe medici drept consilieri de încredere, ale căror instincte, experiență și intuiție sunt esențiale pentru rezultate de succes, CEBM, GRADE și alte ierarhii de dovezi consideră medicii cea mai puțin fiabilă formă de dovadă. În acest proces, rolul medicului se reduce de la discernământ la ascultare.

3. Pacienții individuali nu se regăsesc nicăieri în ierarhia dovezilor CEBM, GRADE sau în alte ierarhii de dovezi. Perspectiva și perspectivele propriei persoane asupra stării bolii nici măcar nu ajung în fișa medicală. Experiențele și perspectivele pacienților, opiniile medicilor și formele alternative de dovezi pot furniza datele care contestă paradigmele. Denigrarea acestor modalități de cunoaștere lasă paradigmele existente în vigoare chiar și atunci când acestea nu au reușit să servească publicului.

4. EBM a schimbat practica medicală. „În 2023, Statele Unite aveau 1,010,892 de medici activi, dintre care 851,282 erau medici care îngrijeau direct pacienții” (Asociația Colegiilor Medicale Americane, 2024Există mai multe modalități de cunoaștere, inclusiv studii clinice randomizate (RCT), meta-analize și revizuiri sistematice, studii de cohortă prospective și retrospective, studii caz-control, studii transversale, studii ecologice, studii observaționale, rapoarte și serii de cazuri, registre, cercetări de laborator și multe altele. Într-o criză precum autismul, s-ar părea că toate resursele disponibile - talentele a peste un milion de profesioniști instruiți și multiplele modalități de cunoaștere - ar fi folosite pentru a opri epidemia. Prin contrast, EBM reprezintă o descalificare și o circumscriere a practicii medicilor, o excludere a mai multor fluxuri de dovezi și o predare a procesului de descoperire către un număr mai mic de specialiști, adesea angajați ai companiilor farmaceutice. Rezultatul este o practică medicală calcificată, prost echipată pentru a răspunde crizelor cu care se confruntă și crizelor la care contribuie.

5. De la studiile finanțate de corporații care produc rezultatele dorite de patronii lor, la studiile care nu sunt niciodată finanțate, la studiile care sunt finanțate doar pentru a fi anulate, la studiile care sunt finalizate, dar care nu duc niciodată la reglementare, la regulile dovezilor „științifice” din instanțe care protejează corporațiile și prejudiciază reclamanții, la filosofia medicinei care ignoră metodele de detectare a daunelor și favorizează modalitățile corporatiste de cunoaștere în detrimentul altor epistemologii valide - medicina din SUA este un sistem mai degrabă hegemonic decât științific; mai degrabă o expresie a relațiilor de putere decât o metodă de producere a unor date bune sau de îmbunătățire a rezultatelor în materie de sănătate pentru pacienți. Este un sistem destul de bun la protejarea status quo-ului profitabil, dar nu foarte bun la producerea tipului de anchetă deschisă care poate duce la schimbările de paradigmă necesare pentru a opri epidemia de autism.

6. Având în vedere o filozofie a medicinei care privilegiază un anumit tip de epidemiologie, excluzând toate celelalte forme de cunoaștere, este de mirare atunci că medicii îi ignoră în mod obișnuit pe miile de părinți care încearcă să le explice medicilor originile simptomelor de autism ale copilului lor (Campbell, 2010Habakus și Holland, 2011Handley, 2018)? Experiențele acestor părinți au fost ignorate cu mult înainte ca familia să intre vreodată pe ușă — au fost excluși din facultatea de medicină, când viitorul medic studia medicina bazată pe dovezi și învăța să urmeze o epistemologie care favorizează interesele corporatiste și exclude alte modalități de cunoaștere.

7. Este extrem de exasperant faptul că medicina bazată pe dovezi a petrecut mai mult de trei decenii lăudând virtuțile studiilor clinice randomizate, controlate și dublu-orb, și totuși toate așa-numitele studii clinice randomizate (RCT) legate de vaccinuri sunt frauduloase. Toată lumea știe că sunt frauduloase (chiar dacă profesia medicală tradițională încearcă să scuze această fraudă). În studiile clinice pentru vaccinuri, grupului de control nu i se administrează un placebo salin inert, ci i se administrează în schimb un alt vaccin toxic sau adjuvanții toxici din vaccinul de studiu. Rețeaua de Acțiune pentru Consimțământ Informat (Informed Consent Action Network)2023) are chitanțele. Așadar, la sfârșitul zilei, întregul sistem medical bazat pe dovezi - inclusiv zecile de mii de lucrări publicate și miile de cariere dedicate promovării EBM - este un gigant producție teatrală pentru a împuternici epidemiologii și a îmbogăți industria farmaceutică. Profesioniștii implicați nu cred în propriile valori declarate și participă activ la otrăvirea în masă a populației și la distrugerea civilizației. Acesta este unul dintre cele mai extreme exemple de eșec al curajului moral și neglijare a datoriei științifice din istoria lumii.

8. Dacă cineva vrea să fie științific, ar trebui să se adreseze mai întâi celor care fac descoperiri importante. Grupul de părinți, Societatea Națională pentru Copiii Autiști (fondată de Bernard Rimland, acum Societatea Americană pentru Autism) a propus o influență a mediului asupra autismului în 1974 (Olmsted și Blaxill, 2010), cu 42 de ani înainte ca Proiectul TENDR să ajungă la aceeași concluzie (Bennett și colab., 2016). Până la mijlocul anilor 1990, era de notorietate generală printre părinții copiilor cu autism că autismul are o componentă gastrointestinală (Kirby, 2005) — cu două decenii înainte ca microbiomul să devină „noua frontieră în cercetarea autismului” (Mulle, Sharp și Cubells, 2013Știm că EBM este o fraudă deoarece plasează studiile corporative trucate înaintea descoperirilor revoluționare de către părinți, care chiar îi ajută pe copiii autiști.

9. De acum înainte, orice sistem medical legat de autism trebuie să pornească de la copilul individual și de familia sa, ca fiind cea mai importantă formă de dovadă (pentru că, evident, așa este). Toate formele de date, indiferent cât de neconvenționale sau „în afara tiparelor”, trebuie folosite pentru a sprijini recuperarea și a preveni ca această vătămare să se întâmple și altora. Studiile clinice randomizate și manipulate ale corporațiilor nu își au locul în medicina reală; singura lor utilizare adecvată este ca dovadă a crimelor împotriva umanității în viitoarele procese de la Nürnberg ale directorilor farmaceutici și ale celor care îi facilitează în guvern. Revoluția pe care o căutăm este, așadar, o revenire la știința reală, în loc de prostiile corporatiste genocidare care se prezintă drept medicină bazată pe dovezi astăzi.

Referinte

Asociația Colegiilor Medicale Americane (2024). „Tabloul de bord cu date privind forța de muncă medicală din SUA”. https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions

Begley, C. G. și Ellis, L. M. (2012 martie 28). Ridicarea standardelor pentru cercetarea preclinică în domeniul cancerului. Natură, 483 (7391), 531-533. https://doi.org/10.1038/483531a

Bennett D. și colab. (2016). Proiectul TENDR: Abordarea riscurilor neurodezvoltării legate de mediu. Declarația de consens TENDR. Environmental Health Perspectives, 124, A118-A122. http://doi.org/10.1289/EHP358

Benson, K. și Hartz, AJ (iunie 2000). O comparație între studiile observaționale și studiile randomizate, controlate. NEJM;342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506

Berwick, DM (2005). Extinderea perspectivei asupra medicinei bazate pe dovezi. Calitate și siguranță în îngrijirea sănătății, 14, 315-316. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669

Borgerson, K. (2009). Valorizarea dovezilor: Prejudecățile și ierarhia dovezilor în medicina bazată pe dovezi. Perspective în biologie și medicină, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086

Campbell, J. (2010). Vocea părinților: Rezultate adverse la copii după vaccinare. http://www.followingvaccinations.com/

Concato, J., Shah, N. și Horwitz, RI (2000 iunie 22). Studii randomizate, controlate, studii observaționale și ierarhia modelelor de cercetare. NEJM;342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507

Daly, J. (2005). Medicina bazată pe dovezi și căutarea unei științe a îngrijirii clinice. Berkeley: Universitatea din California Press.

Eddy, DM (1990). Politici de practică: Îndrumări pentru metode. JAMA, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041

epidemiologie. (nd). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology

Grupul de lucru pentru medicină bazată pe dovezi (1992 noiembrie 4). Medicina bazată pe dovezi: o nouă abordare a predării practicii medicale. JAMA, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032

Feinstein, AR (1967). Judecata clinică: teoria și practica deciziei medicaleNew York, NY.

Fletcher, RH, Fletcher, SW și Wagner, EH (1982). Epidemiologie clinică: Noțiuni esențiale. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins.

Frieden, TR (2017 august 3). Dovezi pentru luarea deciziilor în domeniul sănătății — dincolo de studiile randomizate, controlate. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394

Gadamer, Hans-Georg. (1975). Adevăr și metodăNew York: Seabury Press.

Goldenberg, MJ (primăvara 2009). Iconoclast sau crez?: Obiectivism, pragmatism și ierarhia dovezilor. Perspective în biologie și medicină, 52 (2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080

Groopman, J. (2007). Cum gândesc medicii. Boston: Compania Houghton Mifflin.

Gupta, M. (2003). O evaluare critică a medicinei bazate pe dovezi: câteva considerații etice. Jurnalul de evaluare în practica clinică, 9 (2), 111-121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x  

Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, DW, Ghong, J., Roberts, R. și Pugsley, S. (1986). Determinarea terapiei optime - studii randomizate la pacienți individuali. New England Journal of Medicine, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406

Guyatt, GH și Rennie, D. (ed.). (2002). Ghiduri pentru utilizatorii literaturii medicale: Un manual pentru practica clinică bazată pe doveziAsociația Medicală Americană.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO și Cook, DJ (ed.). (2008). Ghiduri pentru utilizatorii literaturii medicale: Un manual pentru practica clinică bazată pe dovezi (ed. a II-a). McGraw-Hill.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO și Cook, DJ (ed.). (2015). Ghiduri pentru utilizatorii literaturii medicale: Un manual pentru practica clinică bazată pe dovezi (ed. a 3-a). Educația McGraw-Hill.

Habakus, LK și Holland, M. (editori). (2011). Vaccinuri epidemiceNew York: Skyhorse Publishing.

Handley, JB (2018). Cum să punem capăt epidemiei de autism. Editura Chelsea Green.

Hanemaayer, A. J (decembrie 2016). Medicină bazată pe dovezi: o genealogie a științei dominante a educației medicale. Revista de Științe Umaniste Medicale, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0

Haynes, R. 2002. Ce fel de dovezi sunt cele la care susținătorii medicinei bazate pe dovezi doresc ca furnizorii de servicii medicale și consumatorii să fie atenți? BMC Cercetare servicii medicale 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3

Hazell, L. și Shakir, SAW (2006). Sub raportarea reacțiilor adverse la medicamente: o analiză sistematică. Siguranța medicamentelor, 29 (5), 385-396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003

Horton, R. (2015). Offline: Care sunt cele 5 sigma ale medicinei? Lanţetă, 385 (9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1

Howick, JH (2011). Filosofia medicinei bazate pe doveziOxford: Wiley-Blackwell.

Rețeaua de Acțiune pentru Consimțământ Informat (2023 octombrie 18). Diagramă rezumativă a studiilor clinice privind vaccinurile infantile. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/

Ioannidis, JPA (2016). Medicina bazată pe dovezi a fost deturnată: un raport către David Sackett. Jurnalul de Epidemiologie Clinică, 73, 82-86. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012

Jadad, AR și Enkin, MW (2007). Studii clinice randomizate controlate: întrebări, răspunsuri și reflecții, Ediția a II-a. Malden, Massachusetts: BMJ Books.

Kesselheim, AS, Mello, MM și Studdert, DM (2011). Strategii și practici în marketingul off-label al produselor farmaceutice: o analiză retrospectivă a plângerilor denunțătorilor. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431

Kirby, D. (2005). Dovezi ale dăunătorilor: Mercurul din vaccinuri și epidemia de autism: o controversă medicală. New York: presa St. Martin.

Kravitz, RL, Duan, N., Niedzinski, EJ, Hay, MC, Subramanian, SK și Weisner, TS (2008). Ce s-a întâmplat cu studiile clinice N din 1? Perspectivele experților și o privire spre viitor. Trimestrialul Milbank, 86 (4), 533-555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x

Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ și Schork, NJ (2011). Studiul clinic n-din-1: strategia supremă pentru individualizarea medicinei? Medicină personalizată, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7

Agenția de Reglementare a Medicamentelor și Produselor de Sănătate. (2014 noiembrie 3). Profesorul Sir Michael Rawlins numit președinte al Agenției de Reglementare a Medicamentelor și Produselor de Sănătate. Comunicat de presă. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency

Mirowski, P. (2011). Science-Mart: Privatizarea științei americane. Presa Universității Harvard.

Mulle, JG, Sharp, WG și Cubells, JF (2013). Microbiomul intestinal: o nouă frontieră în cercetarea autismului. Current Psychiatry Reports, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0

Olmsted, D. și Blaxill, M. (2010). Epoca autismului: Mercur, medicină și o epidemie provocată de om. New York: presa St. Martin.

Petticrew, M. și Roberts, H. (2003). Dovezi, ierarhii și tipologii: cai pentru cursuri. Journal of Epidemiology & Community Health. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527

Porta, M. (2014). Dicționar de epidemiologie, ediția a VI-a. Oxford: Oxford University Press.

Prinz, F., Schlange, T. și Asadullah, K. (2011). Credeți sau nu: cât de mult ne putem baza pe datele publicate despre potențialele ținte medicamentoase? Recenzii ale naturii Descoperirea drogurilor, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1

Rawlins, M. (decembrie 2008). De Testimonio: despre dovezile care susțin deciziile privind utilizarea intervențiilor terapeutice. Medicină clinică, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579

Reilly, BM (2004). Esența EBM. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538

Rosenfeld, JA (2004), Perspectiva medicinei bazate pe dovezi din tranșee: eliberatoare sau autoritară? Jurnalul de evaluare în practica clinică, 10, 153-155. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x

Sackett, DL, Richardson, WS, Rosenberg, WMC și Haynes, RB (1997). Medicină bazată pe dovezi: cum să practici și să predai EBM. Londra: Churchill Livingstone.

Shahar, E. (1997). O perspectivă popperiană asupra termenului „medicină bazată pe dovezi”. Jurnalul de evaluare în practica clinică, 3, 109-116. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x

Starr, P. (1982, 1997). Transformarea socială a medicinei americane. New York: Cărți de bază.

Stegenga, J. (2011). Este meta-analiza standardul de platină al dovezilor? Studies in History and Philosophy of Science, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003

Stegenga, J. (octombrie 2014). În jos cu ierarhiile. Topoi, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4

Stegenga, J. (2015). Herding QATs: Instrumente de evaluare a calității dovezilor în medicină. În. Huneman, P. și colab. (ed.), Clasificare, boli și dovezi, istorie, filosofie și teoria științelor vieții 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8

Stegenga, J. (2016). Vânătoarea de pericole în gol. Perspective asupra științei, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220

Straus, SE, Glasziou, P., Richardson, WS și Haynes, RB (2005). Medicina bazată pe dovezi: cum să o practicăm și să o predămLondra: Churchill Livingstone.

Sur, RL și Dahm, P. (2011). Istoria medicinei bazate pe dovezi. Indian Journal of Urology: IJU: Jurnalul Societății Urologice din India, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438

Upshur, REG (2003 septembrie 30). Sunt toate practicile bazate pe dovezi la fel? Probleme în clasificarea dovezilor. Canadian Medical Association Journal, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/

Upshur, REG (toamna 2005). În căutarea regulilor într-o lume a excepțiilor: reflecții asupra practicii bazate pe dovezi. Perspective în biologie și medicină, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098

Upshur, REG și Tracy, CS (toamna 2004). Legitimitate, autoritate și ierarhie: provocări critice pentru medicina bazată pe dovezi. Tratament scurt și intervenție în criză, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018

Venning, GR (1982 ianuarie 23). Validitatea rapoartelor anecdotice privind reacțiile adverse suspectate la medicamente: problema alarmelor false. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/

Republicat de la autor Substive

Alatura-te conversatiei:

Publicat sub a Licență internațională Creative Commons Attribution 4.0
Pentru retipăriri, vă rugăm să setați linkul canonic înapoi la original Institutul Brownstone Articol și autor.

Autor

Toby Rogers

Toby Rogers are un doctorat. în economie politică de la Universitatea din Sydney din Australia și o diplomă de master în politici publice de la Universitatea din California, Berkeley. Cercetarea sa se concentrează pe captarea reglementărilor și corupția în industria farmaceutică. Dr. Rogers face organizare politică la nivel de bază cu grupuri de libertate medicală din toată țara care lucrează pentru a opri epidemia de boli cronice la copii. El scrie despre economia politică a sănătății publice pe Substack.

Vizualizați toate postările