Întreținerea cu metadonă a declanșat criza opioidelor din America

Istoria se repetă: lecții uitate de substituție cu narcotice

În umbra seriei Netflix Analgezic, combinat cu documentare OxyContin-si plaga supradozelor de fentanil— se află un capitol obscur al epidemiei de opioide din America: „invenția” din 1965 a „tratamentului de întreținere cu metadonă” (MMT) la Universitatea Rockefeller. Promulgarea sa imediat cu forță de către instituția de sănătate publică a înmulțit de zece ori (!), într-un deceniu, numărul de suflete dependente de narcotice ale națiunii.

Această extindere vastă a utilizării metadonei a creat „solul fertil” metaforic – în interiorul căruia s-au înrădăcinat și au prosperat viile de vie de mai târziu, mai notorii ale crizei opioidelor. Desigur, comercializarea agresivă a OxyContin de la Purdue Pharma și afluxul de fentanil din China (prin Mexic) a accelerat ratele de deces la opioide în ultimele decenii, dar schimbare de paradigmă de la detoxifiere la întreținere a făcut-o primul. 

Deceniile imediat anterioare, 1923 până în 1965 — în opinia profesorului David Courtwright, „era clasică a controlului narcoticelor; „clasic” în sensul de simplu, consecvent și rigid” — adusese inversul, o scădere abruptă a abuzului de droguri. Sobrietatea, abstinența și dezaprobarea societății au format pilonii a ceea ce fusese o strategie de eliminare a dependenței cu un succes enorm (de la dependența de opiu, morfină și heroină de la începutul anilor 1900).

Deceniile imediat următoare, în cadrul „The Long Boom” (1980-2010), reprezintă cea mai lungă eră continuă de prosperitate a Statelor Unite. Așa-numitele „moarte de disperare” au scăzut aproape în general. Au fost mai puține sinucideri, iar decesele cauzate de abuzul de alcool și droguri de orice fel au scăzut – cu excepția opioidelor, singura clasă de droguri care a fost „medicalizată”. 

Cel nou adaptat și adoptat pe scară largă „Modelul bolii de dependență” curând metadona narcoticelor analogizate cu insulina diabeticilor întrucât ambele necesită medicamente „de înlocuire” pe termen lung – cu toate acestea, pentru orice „boală” similară de dependență de tranchilizante, cocaină, alcool sau barbiturice – abstinenta (antitetic și ipocrit) a rămas finalul jocului. Rămâne de remarcat faptul că, până în prezent, nici un susținător înfocat al Modelului de boală nu susține menținerea oamenilor pe benzodiazepine sau cocaină. Acest contrast flagrant nu poate fi nevăzut. 

Acest medicalizarea dependenței de opioide, deși distinctă și poate bine intenționată, pare să fi fost înapoi în urmă cu decenii deja. În loc să reducă consumul, a favorizat un mediu în care dependența de opioide a înflorit, depășind alte substanțe în anii cei mai prosperi ai Americii. Acest lucru a transformat metadona nu numai ca instrument de tratament, ci și ca un potențial contributor la problema opiaceelor ​​pe care a căutat să o atenueze.

Cronologia epidemiei de opiacee a CDC prezintă trei „valuri” (sau fluxuri în continuă creștere) de decese cu opioide. Începe cu OxyContin, trece prin atingerea mai mare a heroinei mai ieftine și atinge vârful odată cu creșterea mortală a fentanilului.

Ceea ce nu arată graficul CDC este preludiul, umflarea neglijată și tăcută a metadonei în anii '70, o val care a ridicat toate bărcile, ridicând numărul celor legați fizic de opioide cu mult înaintea CDC-ului.Wave 1Matei 22:21 (sic) lovit.

Această linie temporală următoare, mai mare, contextualizează acest „prim val” de metadonă, ajungând înapoi la 1914. Gustul secolului al XIX-lea pentru opiu crud a fost înlocuit de utilizarea congenerului său, morfina, (adesea cu dependența de „tratare” a celui din urmă față de primul)—cu rezultate previzibile: o nouă dependență de morfină. Până la începutul secolului, heroina (alias diacetilmorfină) a intrat ca un potențial salvator similar cu amenințarea morfinei, doar pentru a deveni o problemă mai mare în sine: jumătate de milion de dependenți de heroină (printre 100 de milioane de americani). Proporțional în 1914, amploarea crizei opioidelor era aproape la fel de vastă ca și astăzi; cu toate acestea, spre deosebire de situația modernă, problema a scăzut constant, ajungând efectiv la zero.

În anii 1920, America a luat o atitudine fermă împotriva opiaceelor, mișcare care a coincis cu o perioadă de creștere economică și dinamism cultural. Anii XNUMX hohotei au fost definiți de prosperitate și progres (și da, de prohibiție), cu concentrarea colectivă a națiunii îndreptată spre inovație și recuperare în epoca postbelică, mai degrabă decât spre ceața dependenței de narcotice. Politicile clare ale vremii, punând accent pe sobrietate și legalitate, au contribuit la o societate pregătită pentru cerințele și victoriile din următorii ani de război. Era o perioadă în care alegerea pentru sănătate și productivitate era clară, iar umbra heroinei s-a retras în urma ambiției naționale.

Sfidarea lecțiilor istorice a adus metadona în prim-planul tratamentului dependenței de heroină – un pivot deliberat față de strategiile dovedite și în curs de desfășurare. Factorii politici de sănătate din anii 1960-70 au adoptat metadona opioide ca MMT, mimând ciclul vechi și inutil de utilizare a unui opioid pentru a combate altul.

Desigur, această inversare radicală a fost îmbrăcată în limbajul științific contemporan, inventatorii MMT inventând și pretinzând o „Teoria metabolică a dependenței”. Cu toate acestea, a fost o respingere intenționată a fostului etos național de rezistență și responsabilitate personală, care a redus cu succes numărul deceselor de opioide la aproape zero - punând în mișcare criza de durată a opioidelor cu care ne confruntăm astăzi, care acum ucide 100,000 de americani în fiecare an, aproape. dublează prețul întregului război din Vietnam.

Criză locală, răspuns național: expansiunea greșită a metadonei

Când Franța strănută, toată Europa răcește.

Metternich, 1848

În 1966, prima clinică de metadonă a națiunii a apărut (fizic și conceptual) din situația unică a orașului New York: cu rate de dependență de 25 de ori mai mari decât restul țării. Căile urbane dense ale orașului au facilitat un flux disperat de la cartiere sărace precum Harlem către cartierele mai bogate, alimentând furturile pentru a finanța obiceiurile de droguri. Soluția orașului? Metadonă. 

Metadona era mai puțin despre recuperare decât sedativul social: prescris pentru confortul clasei superioare, mai degrabă decât beneficiul pe termen lung al dependenților din clasa inferioară, reflectând o schimbare puternică de la încrederea în recuperare la gestionarea resemnată a simptomelor. Elitele au decis să țină masele în pace. Modelarea unei probleme în orașul New York la nivel național s-a desfășurat în mod similar în timpul Covid-19. Focarul inaugural dens, poliglot din NYC-borough Queens a dus la restricții suprareactive aplicate peste tot – (atunci, ca și anterior) avântate de către New York Timespropria acoperire virală. Epoca nouăsprezece-şaizeci New York Times ' favorizând în mare parte metadona politicile modelate în mod similar la nivel național, deși au fost percepute ca făcând acest lucru în mod parohial.

Promisiuni încălcate, eșecul metadonei: mai multă criminalitate și mai multă dependență 

Să punem scena: New York-ul anilor 1960, centrul înfloritor al comerțului și culturii Americii, deși cu dezbinări socioeconomice și rasiale puternice, s-a confruntat cu o provocare socială din cauza dependenților de heroină, în principal în Harlem și Bedford-Stuyvesant. 

De la William L. White Dependența de heroină în anii 1950: "Tendința de creștere a consumului de heroină în comunitățile sărace afro-americane și latino-americane care a început înainte de cel de-al Doilea Război Mondial a continuat. De fapt, heroina era în aceleași cartiere în care fusese întotdeauna, dar care locuit în acele cartiere se schimbase...[și esențial...]Dependența, ca William Burroughs a remarcat odată că este un "boala expunerii,", iar cei expuși în anii 1950 s-au schimbat pe măsură ce cartierele s-au schimbat. " 

Dependența de heroină la acea vreme era departe de a fi o problemă națională. Numărul relativ mic al orașului New York, aproximativ 17,000 de persoane, totuși cuprindea jumătate din dependenții de heroină ai națiunii (cu doar 4% din populația SUA). White continuă:

Dependența de narcotice a scăzut atât de dramatic în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, încât Biroul pentru Narcotice a plănuit să depună un impuls final de intensificare a aplicării legii. elimina Problema drogurilor din America. Biroul a continuat să se laude în anii 1950 că numărul dependenților de narcotice din SUA a scăzut la cel mai scăzut nivel din istoria modernă... de la 500,000 în 1914, la 250,000 înainte de cel de-al Doilea Război Mondial și la o estimare scăzută din toate timpurile de 34,729 (la nivel național). ) [aproximativ 1% din cohorta de astăzi].

Această „eră clasică” a controlului narcoticelor s-a reflectat, de asemenea, în criminalitatea scăzută și o rată scăzută a omuciderilor (după cum este ilustrat de mai jos); (NB: Populația din NYC era destul de statică 1930-1990). Cu siguranță, cifrele erau în creștere la începutul anilor 1960, dar nu mai mult decât în ​​Marea Depresiune din anii 1930. Nu a fost o chestiune de „vremuri drastice necesită măsuri drastice” decât după ce o măsură drastică (inversarea politicii cu MMT) a explodat rata omuciderilor, vezi anii 1990. Progresiștii (în mod definitiv) „așteaptă înainte” și au renunțat la disciplinele și măsurile disciplinare care au adus în jos vârful anterior.

Chiar și la vârful Marii Depresiuni din această epocă, omuciderile au fost de patru ori mai mici decât în ​​anii 1990, la 20 de ani de epoca metadonei. În schimb, cei 35 de ani pre-MMT au fost o perioadă de relativ calm, cu rate scăzute de omucideri. Corelația nu este cauzalitate, dar există o creștere masivă a omuciderilor care coincide cu extinderea MMT. Anii '90 arată un declin dramatic, corelat cu aplicarea mai strictă a legii sub Giuliani (care a făcut tot ce a putut pentru opriți sponsorizarea orașului a MMT) și Bloomberg.

Post-de Blasio, din nou există o creștere a criminalității. Este corect să spunem că metadona, deși a persistat ca o „remediere” istorică (în sensul jocului de cuvinte), nu a reușit complet să abordeze problema împotriva căreia a fost desfășurată. Datele sugerează că atât politica în materie de narcotice, cât și directivele sociale subiacente influențează ratele criminalității. Cifrele sunt reale și ne oferă un mesaj clar pe care susținătorii modelului de boală aleg să-l ignore.

La începutul anilor 1960, rata criminalității din New York a crescut, menținând un surplus constant de 50% peste media națională. Fără îndoială, a fost alimentat de cea mai mare rată de dependență de heroină din țară și de furtul asociat. Deci, crima-„diagnosticul” a fost corect, dar „vindecarea” MMT (asemănătoare cu „mai multe lipitori”) a fost probabil cauza, iar menținerea acesteia nu a făcut decât să agraveze problema narcotică subiacentă, crescând cohorta de utilizatori, criminalitate și decese. În contrast, Giuliani a redus criminalitatea la jumătate cu „geamuri sparte”-poliție, coborând orașul New York SUB media națională.

In 1970, Dr. Robert Baird de la Harlem's „Ajută toxicomanii să pună capăt voluntar la narcotice” a simțit acest lucru, prezicând o retragere a metadonei/debacle: 

Metadona nu este un progres major; este o defecțiune majoră. Nu există absolut nicio diferență în înlocuirea metadonei cu heroina; rezultatul final este același – aveți un individ care este dependent. Este (pe stradă) din 1945; copiii din Harlem le numesc „păpuși”.

Pentru beneficiarii de metadonă, s-a format un binar: rămâneți la întreținere sau vindeți doza, un profit ilegal - care a creat noi dealeri de narcotice „proxy”. Dealerii inițiali, departe de a-și abandona comerțul, pur și simplu și-au extins teritoriul. Metadona, intenționată ca un balsam societal, a devenit în schimb o forță de piață, împingând heroina în noi teritorii.

Pentru metadona-„donatorii”, așezați în siguranță la universități și spitale, oferirea unui nou înlocuitor legal pentru heroină era asemănătoare actului contemporan de compasiune de a-și rade capul în solidaritate cu un bolnav de cancer. Cu toate acestea, spre deosebire de acel gest înălțător care nu schimbă nicio realitate medicală, programul de metadonă a răspândit „cancerul” consumului de droguri, aducând un număr mai mare dintr-un spectru mai larg al societății la un nou nivel de dependență și pierderea totală a agenției peste viețile lor, legate așa cum sunt de drumeția zilnică la clinica de metadonă în fiecare dimineață, fiind observate că consumă efectiv medicamentul și fiind testate la întâmplare. Pacienții cu metadonă nu sunt intenționați de susținătorii modelului de boală să fie din nou indivizi independenți pentru tot restul vieții lor naturale. 

Egalitatea Mizeriei: Metadona nu a reparat Harlem, ci a răspândit disperarea

Făcând ecou criticii socialismului lui Winston Churchill- "Viciul inerent al capitalismului este împărțirea inegală a binecuvântărilor. Virtutea inerentă a socialismului este împărțirea egală a mizeriei”— adoptarea terapiei de întreținere cu metadonă (MMT) a creat această din urmă „egalitate”. 

Cu riscul de a avea prea multe analogii cu capul ras, asta ne aduce în minte o glumă: 

Un bărbat chel oferă 1,000 de dolari pentru ca capul să arate „la fel ca” al frizerului său hirsut. Frizerul procedează să le radă ambele capete, complet – făcându-i la fel de cheli, și pune banii în buzunar. Clientul este mai puțin decât încântat.

În mod similar, întreținerea cu metadonă, vândută ca soluție medicală științifică pentru problema heroinei din Harlem, doar a răspândit mizeria uniform la nivel național, fără a rezolva cu adevărat problema de bază. În 1960, negrii aveau șapte ori mai multe șanse să consume heroină. Cincizeci de ani mai târziu, albii erau la fel de probabil ca și non-albii. Între timp, numărul total de dependenți a crescut de 25 de ori mai mare.

Industria rezultată – aici doar parțial ironica numită „Complexul Industrial de Metadonă” (MIC) — a avut, chiar și în fazele sale incipiente, PR foarte favorabil, prin intermediul localului New York Times, lideri din domeniul sănătății publice și intelectuali. Ca și în cazul Covid-19, deciziile au fost luate la nivel central, federal, cu ramificații și repercusiuni care se răspândesc în exterior. La sfârșitul anilor 1960 s-au văzut câteva clinici suplimentare de metadonă, dar numărul lor a proliferat foarte mult la începutul anilor 1970 sub relaxarea regulilor federale și adoptarea de către Nixon a Actului său privind substanțele controlate din 1970, care a creat o birocrație federală masivă care a înlocuit deciziile de îngrijire a sănătății la nivel de stat.  

În aprilie 1971, FDA a reclasificat metadona de la un „medic nou de investigare” la o „aplicare de droguri noi”, extinzându-i în mod semnificativ utilizarea. Această schimbare a eliminat garanțiile critice, în special interdicția de a prescrie prescripției femeilor însărcinate, ceea ce a dus la incapacitatea acestora de a-și proteja propriii nou-născuți de aceleași simptome de sevraj la narcotice pe care cei care prescriu metadonă le considerau prea greu de suportat pentru mame. Acesta rămâne un efect secundar crud al politicii slăbite sub pretextul accesibilității, deoarece dependența (aparent) este o boală care necesită tratament continuu. 

Cea mai critică schimbare, totuși, a fost eliminarea limitelor de dozare și durată a tratamentului. Acest lucru a instituționalizat și a perpetuat în mod eficient dependența pacientului, transformând tratamentul cu metadonă într-o viață necruțătoare model de abonament. Acest model, susținut de sprijin și licență de reglementare, garantează clinicilor de metadonă o sinecură: contribuind la o activitate veșnică profitabilă.complex industrial de metadonă”— care prosperă mai degrabă pe menținerea dependenței decât să o vindece. „Clienții” lor sunt forțați să-i mențină în afaceri de către guvern și instanțe.

După cum se reflectă în graficul de mai jos, aceste reglementări relaxate au condus la o creștere exponențială a pacienților cu metadonă – de la 9,100 în 1971 la până la 85,000 până în 1973 – punând în mișcare un „prim val” de dependență de opioide care a prefigurat creșterea ulterioară.

Concepute ca o soluție de sănătate publică, clinicile de metadonă, în special din New York City, au crescut asemănător cu un „Starbucks pentru opioide:” perpetuarea dependenței a asigurat venituri constante din fondurile federale și locale, în ciuda faptului că semne de avertizare timpurie și rezistența comunității.

Domnul Austin a spus:

„M-am înfiorat să mă gândesc la problema cu care s-ar confrunta East Harlem dacă heroina ar fi disponibilă la fel de liber ca metadona.” Doamna Mildred Brown, președintele consiliului comunității: „Un program de întreținere a vrut să vină și să aducă 500 de dependenți cu el. Am spus că East Harlem are destui dependenți ai noștri, nu trebuie să importam niciunul. Trebuie să abordăm fiecare dependent ca pe o ființă umană și să aflăm ce îi motivează dependența și să o schimbăm.”

PLANURI DE METADONE OBSERVATE ÎN HARLEM 23 aprilie 1972

"Reducerea daunelor"

Fără a ne depăși, este esențial să facem paralele între MMT-urile inițiate la sfârșitul anilor 1960 și schimburile de ace care au venit mai târziu, ambele apărând ca soluții generate de elita intelectuală care se presupune că vizează subclasa. Rațiunea MMT a intrat sub rubrica, „medicalizare”. Se poate spune că acesta este precursorul termenului „reducere a prejudiciului”. Aici este Google Ngram marcarea frecvenței literare a termenilor (împreună cu un altul care implică sprijinirea metadonei mai degrabă decât împiedicarea consumului de heroină într-un interval de timp similar).

La sfârșitul anilor 1980 (era HIV/SIDA) geneza schimburilor de ace a căzut sub termenul „Reducerea daunelor”—un termen la fel de agreabil ca „locuințe la prețuri accesibile' și "îmbunătățirea accesului la îngrijire” făcând dezacordul să pară tabu. Și într-adevăr, preferăm acele noastre curate; totuși, aceștia transmit acceptarea comportamentului rău. Acele din farmacii și prezervativele din școlile gimnaziale sunt aprobări erozive pentru responsabilitatea personală și disciplina interioară. Înlăturarea consecințelor nu cultivă prudența. În plus, furnizarea de ace sau „locuri de injectare sigure” este complet inutilă, având în vedere că heroina este pur și simplu morfină, care este încă disponibilă în pastile sigure de calitate farmaceutică prin prescripție medicală.

Astfel de strategii măresc invariabil problemele pe care încearcă să le abordeze. 

În 1988, Consiliul orașului New York Caucusul negru și hispanic a avertizat cu privire la schimburile de ace:

Este dincolo de orice rațiune umană și bun simț ca orașul să înmâneze ace dependenților de droguri atunci când poliția și cetățenii au devenit victime în războiul împotriva drogurilor.

Aceste politici au fost impuse comunităților ale căror nevoi și circumstanțe reale sunt foarte diferite de cele ale factorilor de decizie, care își spun că știu mai bine, deoarece sunt mai educați, științifici și au sarcina de a „înălța” pe cei mari nespălați. Clasa minoră, adesea cea mai afectată de astfel de politici, își găsește vocile și preferințele depășite de o abordare de sus în jos care nu se aliniază cu experiențele lor trăite.

Strategiile de reducere a riscurilor sunt cufundate într-un pragmatism pe care unii critici îl susțin la granițele cu defetismul. În schimb, abstinența este o abordare care provoacă indivizii să se ridice deasupra circumstanțelor lor, pledând pentru împuternicirea individuală în detrimentul simplului management. Lupta pentru abstinență este un pic ca punctul de vedere al lui Churchill despre regretatul capitalismului.împărțirea inegală a binecuvântărilor:” plină de diferențe de succes. 

Așa cum renunțarea la fumat este o sarcină pe care unii au stăpânit-o de multe ori în glumă, sobrietatea eșuată nu anulează posibilitatea unui eventual succes. Accentul „epocii clasice” pe forța și perseverența individuală a dus la un consum de opiacee aproape de zero; atitudinea permisivă de astăzi vede rate de dependență mai mari decât oricând, consecințele acestei indulgențe dovedindu-se mai fatal decât accidentele de mașină, care cel puțin apar atunci când încercați să mergeți „undeva”, spre deosebire de „nicăieri”.

În timpul schimbărilor culturale din anii '60 și '70, consumul de alcool a crescut, dar numărul băutorilor a rămas stabil și decesele nu au crescut. Barmanii, deși distribuitori de băuturi spirtoase, nu și-au văzut creșterea numărului de clienți, deoarece clinicile au văzut cum se înmulțesc consumatorii de opioide. Ei ar putea invidia medicii pentru capacitatea lor de a crea o astfel de piață captivă (condusă mai degrabă de sancțiuni medico-legale decât de alegerea consumatorului). Este instructiv când punem întrebarea „Cine sunt beneficiarii finali ai acestei abordări medicalizate a dependenței?” a privi pe cei „medicalizaţi” marginalizaţi. Vă rugăm să vedeți acest excelent eseu foto, 2016: „VIAȚĂ ȘI PIERDERE PE METADONE MILE”.

Inundația pieței: narcoticele prescrise scad prețurile heroinei

Pe măsură ce clinicile de metadonă au proliferat, crima organizată – axiomatic, atât criminală cât și organizată – s-a adaptat. Dealerii de heroină, confruntați cu bazele de clienți în scădere, nu s-au retras (sau au devenit contabili și agenți de turism); s-au ramificat, vizând populațiile demografice mai tinere și cartierele neexploatate cu prețuri mai mici. Vedem ambele aspecte în aceste două citate:

Noii consumatori de heroină includ adolescenți într-un număr din ce în ce mai mare. În 1988, vârsta medie a consumului de heroină în Statele Unite era de 27 de ani; în 1995, vârsta medie de auto-raportare a consumului de heroină a fost redusă la 19 ani.

Consumul de heroină la adolescenți: o revizuire, 1998

Consumul de heroină crește vertiginos în rândul adolescenților din suburbii din clasa de mijloc…Din 2002, inițierile la heroină au crescut cu 80% în rândul tinerilor cu vârste cuprinse între 12 și 17 ani.

2012

Intervenția guvernului a inundat piața cu metadonă, scăzând prețul heroinei. După cum ar putea observa Adam Smith, prețurile mai mici atrag inevitabil mai mulți utilizatori. Mai mult, fiecare consumator de metadonă a rămas permanent susceptibil la re-dependență imediată. 

„Valul 2” al crizei opioidelor din anii 2000 a reflectat acest model anterior: „heroină mai pură la prețuri mai mici” a coincis cu introducerea Suboxone. Această schimbare a urmat Legea privind tratamentul abuzului de droguri din 2000 (DATA), care a adăugat buprenorphine—un opioid mai puțin sedativ — la arsenalul medical împotriva dependenței, cu scopul de a reduce stigmatizarea tratamentului observat în clinicile cu metadonă; subliniind în același timp în mod ironic deficiențele predecesorului său.

Primul deceniu al Suboxone a cunoscut o creștere chiar mai rapidă decât cea a metadonei, de la zero la un milion de utilizatori. Deceniul următor a adus o creștere suplimentară de 50% la ~1.5 milioane de utilizatori actuali. Și toate acestea fără o scădere notabilă a „-recensământului” metadonă. Încă o dată, în ciuda acestui „tratament” suplimentar al „bolii”, este un pic ca și cum un câine își urmărește coada. „Obiectivul” este întotdeauna evaziv, deoarece contul general independent de utilizator de opioide „netratate” depășește întotdeauna suma pe care o dăm în tratament. A existat vreodată vreo altă boală ai cărei utilizatori netratați se extind cu cât îi tratăm mai mult pe ceilalți? Singurul exemplu ar fi din nou exemplul medieval „mai multe lipitori” de sângerare pentru a vindeca oboseala.

Următorul grafic arată că există o „diferență” în scădere în consumul independent de opiacee „netratat”; dar acest „deceniu Suboxone” a înregistrat o creștere generală de 50% a consumului de opioide. Au existat un milion de utilizatori noi de buprenorfină și aproximativ 850,000 de opiacee/opioide în general. Și, dacă scopul buprenorfinei a fost să scoată utilizatorii de metadonă din împrejurimile lor sumbre în locuri mai fericite, cabinete medicale - aparent, clinicile de metadonă (și „MIC”) nu părea să fi acceptat asta: păstrarea unor cifre robuste, o jumătate de milion de suflete legate (la 126 USD/săptămână, 3.2 miliarde USD/an).

Creșterea buprenorfinei, un alt opioid guvernamental adăugat la amestec, coincide din nou cu o scădere a prețului efectiv al heroinei (costul redus pentru a ajunge la mare; preț/puritate). Iată tendința europeană a prețului heroinei. Europa a aprobat Suboxone în 2006. Modelul nostru este, fără îndoială, similar, aprovizionarea cu heroină din aceleași locuri și din aceeași rețea.

Ciclul necruțător al tratamentului cu opioide ecou nebunia folosirii mercurului pentru a trata sifilisul în secolul al XIX-lea, în care „remediul” a exacerbat adesea suferința. În timpul nostru, fiecare val de „tratament” nu face decât să umfle rândurile celor afectați, o amară ironie în care leacul hrănește boala, scăpând mereu de sub control.

Cui Bono?

Piețele în creștere ale metadonei și buprenorfinei seamănă mai puțin cu o inițiativă medicală decât cu una economică, crescând într-o industrie de 16 miliarde de dolari susținută de dolari contribuabililor (prin plățile Medicaid și Medicare). Costul heroinei, metadonei și suboxonei a fost întotdeauna mai mare decât cojile de mac zdrobite, la fel și dozele acestora. Pe măsură ce dozele și dependența cresc, crește și profiturile, iar costurile sociale cresc în mod corespunzător. Suprapunerea numerelor contemporane ale recensământului metadonei pe Date suplimentare privind venitul pentru persoanele cu handicap de securitate mapează o dublare simultană a ambelor în timpul anilor 1990. Este o coincidență?

Nu e ca și cum anii 1990 au fost o perioadă deosebit de periculoasă. Din nou, acest lucru a fost în timpul „boom-ului lung” al prosperității care coincide cu automatizarea și cu o mai mare siguranță. Ca comparatie, numărul incendiilor raportabile a scăzut cu 50% în același deceniu.

Clinicile de metadonă și producătorii de buprenorfină, cum ar fi Reckitt Benckiser de la Suboxone (acum redenumit Invidior), au creat o piață captivă care prosperă fără marketing și publicitate convențională – printr-un ciclu de tratament cronic impus de medici și judecători.

Modelul de boală al dependenței a dus la două expansiuni simultane: o industrie medicală de opioide în plină dezvoltare și decese în creștere legate de opioide. Acest lucru ridică o întrebare serioasă: nutrim un leac sau hrănim o epidemie?

Modelul de boală al dependenței eșuează. Oamenii Au Suflete.

Întreținerea cu metadonă a fost pionierat de către cei căsătoriți Dr. Vincent Dole și Marie Nyswander împreună cu Dr, Mary Jeanne Kreek de la Universitatea Rockefeller. 

Ei

… a luat perspectiva că dependenții pe termen lung au continuat să consume heroină și au recidivat în mod repetat la consumul de heroină după detoxifiere, tratament fără droguri sau închisoare, în încercarea de a corecta un dezechilibru metabolic fundamental (sic). Nu se știa dacă dezechilibrul a fost cauzat de medicamentele în sine, de dotarea genetică a persoanei, de experiențele traumatice de dezvoltare și de mediu sau o combinație a acestor factori. Viziunea lor a devenit cunoscută drept „teoria metabolică”.

Metadona: istoric, farmacologie, neurobiologie și utilizare; Green, Kellogg și Kreek (se)

Afirmația că dependența provine dintr-un defect metabolic specific nu are dovezi concrete. Oamenii sunt predispuși la dependență (jocuri video, pornografie, jocuri de noroc, intervenții chirurgicale estetice, steroizi, cocaină, cocaină, cafea, alcool - ce-i mai spune) - ceea ce face ca eticheta de „boală” să fie atât precară, cât și părtinitoare. Câte dintre aceste „boli” a suferit Roma antică? 

În schimb, „recuperarea” implică mai mult reziliență adaptivă decât deficiență permanentă. Scanări ale creierului și colab. care indică „schimbări” în timpul dependenței reflectă răspunsul creierului la orice pierdere profundă și, mai important, ele sunt reversibile. Îndrăgostirea (și ieșirea) urmează aceleași tipare, neuro-chimic etc. Unii chiar vor să „trateze” „dependența iubirii”.

Cu toate acestea, MMT a fost văzută ca o soluție „progresivă”, aliniându-se cu schimbarea mai largă de la mijlocul secolului în America, unde tehnologiile medicale erau din ce în ce mai văzute ca soluții la problemele sociale. Furnizorii timpurii de metadonă au făcut analogie:

Dependența medicală a fostului dependent de metadonă este o paralelă cu dependența diabeticului (de tip I) de insulină...Boala nu se vindecă ci este adusă sub control medical.

Comitetul (multimedic) pentru tratamentul cu metadonă extinsă, 1970

Metadona nu vă poate oferi un loc de muncă, nici bune maniere, nici nu vă poate face să alfabetați. Dar pentru vindecarea simptomelor medicale ale dependenței de heroină (metadona echivalează cu) ce este insulina pentru diabetici.

Dr. Edwin A. Salsitz, Director de (Primul din NYC si cea mai mare Programul MMT, Beth Israel NY 1997

Doar că nu este! Diabetici completi fără insulină mor; dependenții de heroină (după încercările de sevraj) înfloresc. În plus, doza medie de insulină este identică de la o stare la alta, dar nu la fel pentru metadonă:

Dr. Kreek a deplâns că 90% din lume nu primește MMT, dar nicio țară fără metadonă nu și-a mărit decesele de opioide mai mult decât Statele Unite, în ultimii 60 de ani. Cel mai apropiat concurent ar fi Rusia, dar au doar ~20% din rata noastră de deces la opioide. 

Heroina era necunoscută în Uniunea Sovietică până când trupele sale au invadat Afganistanul în 1979 (deci acum) Rusia are o criză de dependență de opioide la fel de gravă ca și cea a Americii (dar) fără metadonă ca terapie de înlocuire. Medicii ruși disprețuiesc un astfel de tratament „moale”. Numim dependența unei persoane în remisie dacă este complet fără droguri. Nu în caz contrar.

Dr. Morozova este una dintre poveștile de succes ale sistemului; ea creditează „dragostea sa dură” că a vindecat-o de dependența ei de heroină. Dar, odată ce programul ei de trei ani s-a încheiat, ea s-a orientat către un cheie al controlului dependenței în Occident, care a prins pe scară largă în Rusia – Narcotici Anonimi. „Cei 12 pași mi-au salvat viața”, spune ea.

(2017)

Regândirea dependenței: dacă nu este o boală, atunci ce?

Dr. Mitchell Rosenthal, fără o participație financiară în MMT (sau MIC), dar, pentru a fi corect, un concurent la abstinență Casa Phoenix-stabilit: 

Metadona este un medicament foarte util pentru un număr limitat de persoane. A fost supravândut pentru un număr mare de oameni. Deoarece mulți dependenți abuzează de mai multe droguri și au educație și abilități de muncă limitate, nu vor fi reparați chimic dându-le un alt drog.

(1997)

Oamenii care vin în Casa Phoenix sunt în esență străini pentru ei înșiși, le oferim sprijinul de care au nevoie pentru a-și împărtăși secretele distructive, pentru a renunța la vinovăție, pentru a-și curăța furia și pentru a-și debloca potențialul.

(2009)

Contracarând „Modelul bolii”, punctul de vedere al Dr. Rosenthal este în concordanță cu contrariul „Model adaptiv” care vede dependența ca un răspuns la stresul personal și de mediu - cum ar fi dificultățile economice, izolarea socială sau problemele familiale și subliniază rolul intervențiilor sociale și psihologice. Ea presupune că strategiile îmbunătățite de coping pot aborda în mod eficient dependența.

Pentru orice altă dependență de abuz de substanțe, modelul adaptiv este operativ (deși nu este recunoscut; totul este o „boală”). Alcoolicii Anonimi și Narcoticii Anonimi pun accent pe creșterea personală și sprijinul comunității. Membrii își explorează provocările și comportamentele personale într-un cadru de sprijin de grup, care îi ajută să dezvolte noi mecanisme de adaptare și să-și reconstruiască conexiunile sociale. AA reușește în mare parte prin completarea „O gaură de mărimea lui Dumnezeu în inima omului.”

Ce altceva mai proclamă această poftă și această neputință decât că a existat odată în om o adevărată fericire, din care tot ce rămâne acum este amprenta și urmă goală? Acesta încearcă în zadar să-l umple cu tot ce-l înconjoară, căutând în lucrurile care nu sunt acolo ajutorul pe care nu-l poate găsi în cele care sunt, deși nimeni nu poate ajuta, întrucât acest abis infinit nu poate fi umplut decât cu un obiect infinit și imuabil; cu alte cuvinte de către Dumnezeu însuși.

BlaisePascal, gânduri VII(425)

Cu siguranță, Pascal nu se gândea la dependența de heroină când a scris asta, dar nimic nu ne împiedică să ne gândim la asta atunci când o citim. El a continuat spunând ceva pe care cei aflați în recuperare îl pot înțelege: suntem „născuți într-o lume duplicitară care ne transformă în subiecte duplicitare și astfel ne este ușor să-L respingem pe Dumnezeu continuu și să ne înșelam pe noi înșine cu privire la propria noastră păcătoșenie.

Din propria mea experiență în tratarea dependenților de narcotice (de aproape un deceniu; folosind Suboxone ca o „rampă de jos” de 4 luni către sobrietate), am descoperit că cei care aveau cele mai mari șanse de a reuși (în acel moment) erau cei care urmau o cale. pentru a face mai bine în „Cinci F” (Credință, Fonduri (adică muncă), Familie, Prieteni și numai în sfârșit Distracție).

Recuperarea din dependență nu este o călătorie liniară și este caracterizată de încercările, eșecurile și, în cele din urmă, de rezistență. Acest lucru este exemplificat în povestea unui pacient: un ofițer de corecție (s-a prost, a dus droguri în închisoare pentru o „comisie”) de narcotice, care a eșuat programul și el însuși, atacând frustrat, numindu-mă (cu voce tare) un „a* *gaură.' Iată, luni mai târziu, după ce a explorat opțiunile care corespundeau dorințelor sale imediate, s-a întors. Odată cu reflecția, am realizat că dragostea dură este ceea ce face diferența: „Cred că am nevoie de o gaură ca tine care să mă ajute să devin „curat”, pe bune.” Acea perioadă a fost un succes, cu diferența: atitudinea, motivația și intenția lui. 

Anexa I: Contrastarea modelelor de dependență „de boală” și „adaptativă”.

Această anexă prezintă Bruce K. Alexanderlucrarea lui 1990 din Journal of Drug Issues, explorând modelul adaptiv al dependenței. Studiul lui, Bazele empirice și teoretice pentru un model adaptativ de dependență, propune că dependența servește adesea ca o strategie adaptativă pentru a face față provocărilor vieții, divergând de perspectivele strict biomedicale care au ajuns să domine domeniul. 

Acest Graficul vizualizator de N-grame dezvăluie care teorie a „câștigat” această dezbatere. Din jurul anului 1990, modelul bolii a câștigat o prevalență copleșitoare față de modelul adaptiv. Această schimbare subliniază o mișcare mai largă către vizionarea dependenței printr-o lentilă biomedicală, modelând în mod semnificativ abordările de tratament și politicile publice.

Iată cele cinci diferențe cheie:

1. Natura dependenței:
   • Modelul bolii: dependența este privită ca o boală care necesită un tratament de specialitate. Persoanele cu dependență sunt considerate că au contractat o boală care determină comportamentele lor de dependență.
   • Model adaptativ: Dependența nu este considerată o boală sau orice fel de patologie. În schimb, îi înfățișează pe dependenți ca fiind (teoretic) indivizi altfel sănătoși care nu s-au putut integra pe deplin în societate și, astfel, apelează la cel mai adaptabil substitut pe care îl pot găsi.
2. Direcția cauzei și efectului:
   • Modelul bolii: Dependența este văzută ca cauza a numeroase alte probleme.
   • Model adaptativ: dependența este văzută inițial ca rezultat al unor probleme preexistente. Deși un stil de viață care provoacă dependență poate crea noi probleme sau le poate exacerba pe cele existente, acestea nu sunt suficiente pentru a depăși beneficiile adaptative percepute pentru individ.
3. Control asupra dependenței:
   • Model de boală: indivizii sunt prezentați ca fiind sub controlul substanței sau ca fiind „scăpați de sub control”.
   • Model adaptativ: Înfățișează indivizii dependenți controlându-și în mod activ propria soartă, făcând alegeri care sunt auto-direcționate și intenționate, chiar dacă aceste alegeri nu sunt întotdeauna conștiente.
4. Rolul expunerii:
   • Model de boală: expunerea la un drog sau activitate este văzută ca un factor cauzal major în dezvoltarea dependenței.
   • Model adaptativ: Cauza majoră a dependenței este atribuită unui eșec în integrarea dintre individ și societate. Expunerea la droguri este pur și simplu o modalitate de a introduce pe cineva într-o posibilă adaptare substitutivă; fără problemele de integrare subiacente, simpla expunere nu ar duce la dependență.
5. Fundamente biologice:
   • Modelul bolii: Se bazează pe tradiția medicală a biologiei, concentrându-se pe aspectele patologice ale dependenței.
   • Model adaptativ: Bazat pe biologia evoluționistă, subliniind adaptarea și interacțiunea dintre trăsăturile unui individ și mediul său.

Toate bine și bune, dar ca și în cazul Covid, „câștigătorii” pot fi oarecum predeterminați. „Experții” au evaluat:

Anexa II: O descoperire întâmplătoare a lucrării lui Bruce K. Alexander și a experimentului influent al parcului de șobolani

În timpul scrierii acestui articol, abia acum am întâlnit teoriile despre psihologul Bruce K. Alexander, o figură necunoscută pentru mine, în ciuda unui deceniu petrecut lucrând în dependență și detoxifiere. Am auzit de Experimentul „Parcul șobolanilor”. (la fel ca probabil si tu). Șobolanii găzduiți în medii sociale îmbogățite („Parcul de șobolani”) au consumat mult mai puțină morfină în comparație cu cei aflați în condiții de izolare, ceea ce sugerează că dependența este mai mult un răspuns la factorii sociali și de mediu decât doar cârlige chimice.

Părerile lui Alexandru sunt articulate prin trei puncte pivot derivate din cercetările sale extinse:

1. Dependența de droguri este doar un mic colț al problemei dependenței. Majoritatea dependențelor grave nu implică nici droguri, nici alcool. „Definirea „dependenței””, 1988
2. Dependența este mai mult o problemă socială decât o problemă individuală. Atunci când societățile integrate social sunt fragmentate de forțe interne sau externe, dependența de tot felul crește dramatic, devenind aproape universală în societățile extrem de fragmentate. Globalizarea dependenței 2009
3. Dependența apare în societățile fragmentate, deoarece oamenii o folosesc ca o modalitate de adaptare la dislocarea socială extremă. Ca formă de adaptare, dependența nu este nici o boală care poate fi vindecată, nici o eroare morală care poate fi corectată prin pedeapsă și educație. „O schimbare de loc pentru dependență: de la medicină la științe sociale” 2013

Eforturile de a reduce dependența (prin modelul bolii) nu au fost eficiente; Sincer, a fost cel mai contraproductiv eșec posibil. Mulți profesioniști nu reușesc să ajute majoritatea sufletelor dependente, iar „știința avansată” a MMT și a tratamentelor de substituție narcotice au reușit doar să-și îmbunătățească propriile poziții. Adevărata soluție constă în aprecierea traseului, maturității și creșterii necesare fiecărui individ.

În timpul erei Trump, din 2017 până la blocarea Covid-19 în 2020, Statele Unite au înregistrat prima scădere a deceselor cauzate de supradoze de opioide în ultimele decenii, un fapt în mare măsură ignorate de mass-media. În timp ce creșterea fentanilului a fost raportată frecvent, scăderea generală a deceselor a rămas aproape complet nemenționată. Aici, voi da New York Times credit.

Această scădere a deceselor legate de opioide nu poate fi atribuită, în sine, oricărui efort direct de droguri al președintelui Trump, ci mai degrabă bagheta sa magică economică care generează rate de șomaj scăzute istoric. Sub Trump, șomajul a scăzut sub 4%, semnificativ mai mic decât media de ~7-8% în anii Obama. Această îmbunătățire economică a beneficiat în special sectoarele marginalizate ale populației, care sunt adesea cele mai vulnerabile la dependența de opioide și la disperare. Cu mai multe persoane angajate, ciclul vânzărilor, consumului și supradozajului de opioide a arătat semne de slăbire. 

Acest rezultat este foarte în concordanță cu Modelul Adaptiv al Prof. Alexander. Ultima mea dorință ar fi ca modelul de boală să se adapteze la el.