Educația medicală: o răscruce critică

În urmă cu douăzeci de ani, în calitate de director de educație rezidențială pentru Departamentul de Oftalmologie al unei școli de medicină din Vestul Mijlociu, mi sa dat o nouă sarcină: să transformăm programul nostru de formare din bazate pe structură la bazate pe competențe. A avut loc o schimbare majoră în educația medicală. Până atunci, rezidenții noștri au petrecut o timpul prescris în anumite domenii ale oftalmologiei. Se presupunea că fiecare rezident va învăța de ce avea nevoie în asta bloc de timp. Au existat evaluări ale progresului în programul de rezidențiat și o examinare scrisă și orală pentru a obține certificarea de către consiliu, dar pregătirea sa bazat pe timpul petrecut pe subiect.

Toate acestea s-au schimbat atunci când un sistem de așteptat Competențe clinice a fost propusă și pusă în aplicare. În februarie 1999, Consiliul de Acreditare pentru Educația Medicală Absolventă (ACGME) a ​​aprobat șase generali Competențe clinice pe care toate programele de formare le-ar folosi în predarea și evaluarea lor:

• Îngrijirea pacientului
• Cunoștințe medicale
• Profesionalism
• Practică bazată pe sisteme
• Învățare bazată pe practică
• Abilități interpersonale și de comunicare

A fost o sarcină monumentală. A trebuit să identificăm modul în care am proiectat și testat curriculum-ul nostru pentru a răspunde la fiecare dintre aceste domenii. Deși aceasta a reprezentat o îmbunătățire semnificativă față de curriculum-ul bazat pe structură din trecut, nu a fost lipsit de probleme. Practic, arăta înapoi, testând cât de bine ar răspunde un medic la ceea ce a fost expus în timpul pregătirii lor. Problema a devenit evidentă pe 25 septembrie 2014 în Dallas, Texas.

Thomas Eric Duncan a ajuns la Texas Health Presbyterian Dallas și a fost trimis acasă cu diagnosticul de sinuzită. Din păcate, adevăratul diagnostic a fost Ebola. Deși a fost o constelație de erori care a mutat acest lucru de la hazard la catastrofă (Modelul „Swiss Cheese” al lui James Reason), în termeni mai generali a arătat că simplă competență nu a asigurat capacitate. 

Capacitatea priveste inainte, nu doar inapoi. Este abilitatea de a utiliza învățarea trecută pentru a rezolva problemele viitoare. În termenii teoriei complexității, acesta permite unui individ să se ocupe de Necunoscute Necunoscute al Domeniului Complex din The Cadrul Cynefin al Snowden și Boone. În acest cadru, o serie de elemente sunt utilizate pentru a determina domeniile în care apare situația: Simplu, Complicat, Complex, Haotic sau Necunoscut. Un astfel de test este relația dintre cauză și efect.

În domeniul simplu, toată lumea poate vedea relația. În domeniul complicat, doar experții îl pot vedea. În domeniul haotic, cauza și efectul nu mai sunt legate. În Domeniul Complex sunt încă înrudite, dar relația poate fi apreciată doar retrospectiv: așa-zis coerenţă retrospectivă. Imaginați-vă un puzzle Sudoku. Poate fi dificil să rezolvi răspunsul, dar după ce puzzle-ul este finalizat, acesta poate fi verificat în câteva secunde. Un alt test este Diagrama Stacey în care gradul de acord și certitudinea rezultatului sunt reprezentate grafic într-un diagramă bidimensional (adaptat după Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lecții din știința complexității pentru liderii din domeniul sănătății. Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):

În 1955, Joseph Luft și Harrington Ingham au descris acest lucru drept panoul din dreapta jos al Fereastra Johari într-o piesă pe prenumele lor. Acesta este domeniul în care individul se aventurează în necunoscut, iar experții sunt de puțin ajutor din cauza asta este necunoscut și lor. Înfricoșător, dar situația nu este deloc fără speranță! Cu toate acestea, necesită un set diferit de instrumente. Orizontul de predictibilitate este scurt și relația dintre cauză și efect nu va fi înțeleasă până la sosirea finală la soluție. Multiplu sigur-eşec acțiuni (spre deosebire de una Fail-safe plan) sunt necesare. În scurt, Capacitate Este nevoie!

In Capacitate pentru sisteme complexe: dincolo de competență, Stewart Hase și Boon Hou Tay discută despre originile „Mișcării capacităților” din anii 1980 ca o modalitate prin care industria din Regatul Unit poate concura pe o piață în scădere. Competența a fost standardul minim pentru a face față sistemelor liniare, raționale. Cu toate acestea, succesul în domeniul complex, panoul „necunoscut necunoscut” din fereastra Johari, necesită un nou set de instrumente. Capacitatea devine o componentă esențială. 

Pentru a dezvolta capacitatea, sunt necesare două componente: 1) angajamentul față de învățarea pe tot parcursul vieții; și 2) dorința de a utiliza cercetare-acţiune. Această cercetare-acțiune implică realizarea multiplelor proiecte-pilot de eșec sigur descrise de Snowden și Boone și Mici pariuri lui Peter Sims.

Acesta este exact ceea ce s-a făcut cu Covid de astfel de vizionari ca Derwand, Scholz și Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al, Tyson și Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al si altii. Este regretabil că se pare că un efort concertat a fost îndreptat spre disimularea răspândirii pe scară largă a acestor informații. Multe vieți ar fi putut fi salvate altfel. Într-o zi, adevărata amploare a prejudiciului cauzat prin nerecunoașterea Covid-ului ca având loc în Domeniul Complex va fi recunoscută.

AI a fost promovată de mulți drept salvarea medicinei moderne. Acest lucru a dus la a o multitudine de articole pe acest subiect. Unele dintre acestea este de la organizații care pot avea un interes financiar substanțial în adoptarea pe scară largă a acestei modalități. Nu există nicio îndoială că AI va juca un rol major în asistența medicală în viitor, dar este important ca adevărata utilitate, precum și limitările, să fie înțelese, nu numai de profesioniștii din domeniul sănătății, ci și de pacienți. Deosebit de deranjantă este capacitatea în creștere a AI de a înşela oamenii.

Am fost secretar de educație pentru Societatea Americană de Chirurgie Plastică și Reconstructivă Oftalmică. Am fost responsabili de supravegherea tuturor programelor de formare din Statele Unite și Canada. De-a lungul deceniilor, am dezvoltat un curriculum robust și așteptări de educație a cursanților din programele noastre. Li s-a cerut să scrie o teză acceptată și să treacă un examen scris și un examen oral pentru a primi Fellowship in Society. 

Până la momentul în care colegii solicitanți au ajuns la etapa examenului oral, ei fuseseră considerați în mare măsură competenți. Când am susținut un examen oral, am căutat doar acea persoană foarte rară care, cumva, nu și-a dezvoltat simțul responsabilității – pe cineva care ar putea fi periculos. Aș pune întrebări despre mai multe subiecte, ajungând în cele din urmă la cele care chiar nu au avut un răspuns. Fie erau dincolo de experiența examinatului, fie erau întrebări care au rămas nesoluționate. Am vrut ca persoana examinată să spună „Nu știu” și apoi îi voi cerceta ce vor face în continuare. Asta a fost în zilele în care nu înțelesesem încă diferența dintre pur și simplu complicat si cu adevărat complex. O persoană pe care am eșuat-o (s-ar putea să fie de fapt singura) a fost cineva care a insistat că știe un răspuns la o problemă care nu avea răspuns la acel moment.

Mă preocupă faptul că AI ar putea funcționa în același mod, dar la scară masivă. Dacă nu știe răspunsul, îl va „falsifica”.

Melanie Mitchell și David Krakauer de la Institutul Santa Fe sunt adevărați experți în IA. Ei descriu AI ca mai mult ca un bibliotecă extinsă decât o entitate cu adevărată inteligenţă. AI îi lipsește înțelegerea context. Cred că Melanie a fost cea care a spus: S-ar putea să te învingă la șah, dar ar eșua preșcolarul. 

Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwell și Daniel Kahneman toate descriu interacțiunea dintre metacogniție și intuiție, deși o pot numi cu nume ușor diferite. Metacogniția și „bazate pe dovezi” pot funcționa foarte bine în domeniul pur și simplu complicat, dar intuiția sau „gândirea rapidă” pot juca un rol atunci când problema este cu adevărat complexă. Pentru a tulbura și mai mult apele, o parte a problemei poate fi complicată sau chiar simplă și parțial complexă. Dificultatea constă în a sorta instrumentele necesare și când să le folosești.

Este clar că medicina, precum mediul academic, politica și afacerile, au eșuat societatea „Marele colaps etic” din ultimii patru ani. Vom rezolva motivele pentru o perioadă de timp, dar în fruntea listei va fi un eșec complet al conducerii în toate aceste domenii. The articol de Leonard J. Markus și Eric J. McNulty de la Școala de Sănătate Publică TH Chan de la Harvard înțelege parțial corect când citează nevoie de lideri gata să accepte complexitatea, să ia decizii dificile în mijlocul unei mari ambiguități și să acorde prioritate rezistenței personale și organizaționale. Cu toate acestea, autorii nu au reușit să abordeze insuficiențele modelelor de leadership din trecut și faptul că practic toți liderii actuali, cel puțin în domeniul sănătății, nu au fost niciodată instruiți în abordarea pe care o recomandă! Va fi posibil ca ei să „aruncă comutatorul” cumva și acum să facă ceea ce trebuie?

Pentru a face o schimbare de fond în modul în care sunt practicate medicina și sănătatea publică, educația medicală și de sănătate publică trebuie reformată fundamental. Acesta este același raționament al Raportului Flexner din 1910. Deși supus unei cantități mari de gândire revizionistă, nu există nicio îndoială că acest raport a modificat drastic educația medicală, aliniindu-l cu modelul universitar al Europei. A permis o îmbunătățire extraordinară în abordarea problemelor complicate ale bolilor infecțioase, dar în detrimentul complex probleme ale bolilor cronice. A transformat medicina din îmbunătățirea sănătății la tratarea bolii.

Noile reforme trebuie să asigure faptul că intrarea și progresul în cadrul profesiilor din domeniul sănătății recunosc că, deși facilitatea la disciplinele STEM este necesară, este departe de a fi suficientă pentru a preveni dezastrul din ultimii patru ani. Gândirea critică, curajul, etica și responsabilitatea morală trebuie apreciate la fel de mult. De asemenea, trebuie instituită pregătirea formală în conducere. Profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să se vadă ca lideri ai pacienților și nu simpli tratatori ai bolilor. Este mult prea mult pentru a fi comprimat în cei 4 ani de școală profesională și trebuie început devreme, de preferință în gimnaziu sau chiar gimnaziu.

Este ironic că această problemă a fost deja abordată cu aproape un sfert de secol în urmă în British Medical Journal. În ultima parte a unei serii de patru părți despre Complexitatea în asistența medicală, Sarah Frazer și Trisha Greenhalgh descriu schimbările necesare în educația medicală pentru a aduce accentul necesar asupra capacității. Există atât de mult în acest articol încât este imposibil să le reproduc pe toate. Acesta este doar un gust:

Abordările „controlate” ale îngrijirii clinice, cum ar fi evaluarea critică, ghidurile clinice, căile de îngrijire și așa mai departe, sunt importante și, fără îndoială, salvează vieți. Dar ceea ce trece adesea neobservat este că astfel de abordări sunt utile doar odată ce problema a fost înțeleasă. Pentru ca practicantul să poată înțelege problemele, în primul rând, este nevoie de intuiție și imaginație - ambele atribute în care oamenii, în mod liniștitor, au încă avantaje față de computer.²¹ Educația care folosește cunoștințele din sisteme complexe ajută la dezvoltarea acestor capacități deosebit de umane...

Adulții trebuie să știe de ce trebuie să învețe ceva și învață cel mai bine atunci când subiectul este de valoare și relevanță imediată.²³ Acest lucru este valabil mai ales în contextele în schimbare, în care capacitatea implică capacitatea individului de a rezolva probleme - de a evalua situația în ansamblu, de a prioritiza problemele și apoi de a integra și de a înțelege multe surse diferite de date pentru a ajunge la o soluție. Prin urmare, rezolvarea problemelor într-un mediu complex implică procese cognitive similare cu comportamentul creativ.²⁴ Aceste observații se opun direct abordărilor actuale în educația continuă a profesioniștilor din domeniul sănătății, unde accentul predominant este pe evenimente planificate, formale, cu obiective de învățare bine definite, orientate spre conținut.

Există indicii că această schimbare de direcție pentru educația medicală merită? Din fericire, există. În două locații larg separate, concentrarea pe încurajarea capacității a făcut o importanță semnificativă și măsurabil diferență. Qulturum, o abordare inovatoare pentru a sublinia capacitatea în Jönköping, Suedia, a crescut semnificativ calitatea asistenței medicale într-o serie de parametri. The NUKA System of Care a făcut același lucru pentru Southcentral Foundation din Alaska, câștigând 2 de mare prestigiu Premiile Baldrige pentru calitate. 

Aceasta va fi o provocare monumentală, deoarece cei care și-au petrecut o viață profesională urcând în culmea profesiei lor nu vor merge în liniște. Dar experiența ambelor organizații demonstrează că se poate, iar rezultatele sunt uimitoare.